一文了解，扩张型心肌病和肥厚型心肌病管理的新方案

DCM

DCM是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病，不能用异常负荷和/或显著的冠脉疾病解释。DCM是射血分数降低的心衰（HFrEF）的主要原因之一，并与心原性猝死（SCD）风险增加相关。目前HFrEF的治疗策略主要包括指南指导的药物治疗（GDMT）和器械治疗。尽管如此，仍有部分患者面临着进行性心衰和过早死亡的风险。因此，DCM的管理应侧重于将标准治疗和特异性、基于病因的治疗相结合（如果可用）。

DCM可为散发性或家族性（遗传性），后者占比为30%~50%。DCM也可由环境因素（如感染、毒素暴露、化疗药物、辐射等）、免疫介导过程、心律失常和代谢或内分泌异常（如糖尿病、内分泌紊乱、营养缺乏等）引起或加重（图1）。

图1 DCM的常见病因

1.遗传原因

在一些DCM患者中，通过治疗可减轻致病基因突变带来的临床结局，例如，已知LMNA突变易导致恶性室性心律失常和SCD，与左室功能无关。因此，在LMNA突变携带者中，初次置入ICD的风险评估应包括使用经过验证的疾病特异性评分计算恶性心律失常的5年绝对风险。此外，了解与进行性心肌病相关的遗传突变（例如PLN和RBM20突变）可以识别需要更密切随访的个体，并及时提供心衰治疗。

基因突变导致细胞信号转导通路发生明显变化，可能是未来治疗干预的靶点。图2给出了目前正在评估的几种有希望的治疗策略。

图2 基于基因的治疗策略

2.靶向获得性病因

（1）免疫介导/炎症机制

病毒性感染、疫苗、药物（如免疫检查点抑制剂、氯氮平等）、系统性免疫介导疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、血管炎等）和非病毒感染均可导致心肌炎，还可并发急性心衰、传导异常、心律失常，甚至导致血流动力学不稳定和SCD（暴发性心肌炎）。一项基于人群的队列研究在8%的心肌炎患者中发现了与心肌病（desmoplakin和TTN）相关的致病基因突变，且其预后比没有基因突变的心肌炎患者更差。

ESC指南强调，在没有临床或活检证据证实存在免疫介导疾病的情况下，不建议心肌炎患者常规使用免疫抑制治疗。然而，观察性数据提示，在巨细胞性心肌炎、嗜酸细胞性心肌炎、免疫检查点抑制剂诱发的心肌炎、血管炎、结节病和其他免疫介导性疾病患者中，免疫抑制治疗（在大多数报告中，使用大剂量甲基强的松龙500~1000mg，静脉注射3天，或者联合免疫抑制方案）可能有益。对于有炎症证据的特定DCM患者，免疫调节治疗可能是一种选择，尤其对于进行标准治疗后心衰仍然恶化或难以控制的患者。

在没有心脏炎症证据的患者中，通过免疫吸附去除心脏毒性自身抗体，并用多克隆免疫球蛋白G替代，显示出一些有希望的结果，其临床应用还有待更大规模的随机结局试验验证。

（2）围产期心肌病（PPCM）

PPCM被定义为既往无心脏病的女性在分娩前最后一个月内或分娩后6个月内发生HFrEF（LVEF<45%）。观察性数据提示，15%~20%的PPCM患者具有遗传基础，建议对PPCM患者进行基因检测，尤其对于有心肌病家族史的患者。PPCM患者的心肌恢复潜力大，患者可从指南推荐剂量的标准心衰治疗中获益。部分PPCM患者会出现严重的急性心衰甚至SCD。

➤虽然儿茶酚胺（如多巴酚丁胺）治疗似乎与较差的结局相关，但左西孟旦或米力农可作为替代治疗。

➤在血流动力学受损的PPCM患者中，早期使用临时机械循环支持（MCS）降低左心室负荷，或有助于恢复。PPCM患者很少需要进行心脏移植或植入永久性MCS。

➤多巴胺受体激动剂溴隐亭为PPCM的潜在靶向治疗方法。现行ESC指南指出，溴隐亭可用于PPCM治疗。由于溴隐亭治疗过程中血栓栓塞事件风险升高，因此应至少与预防剂量的抗凝药物（如普通肝素或低分子肝素）联合应用。

➤不建议新诊断患者早期植入植入式心律转复除颤器（ICD）进行治疗，但建议接受3~6个月（最多12个月）最佳心衰治疗后仍未恢复的患者植入ICD。

➤现行ESC指南不建议合并持续性左心室功能障碍的女性再次妊娠，既往PPCM病史女性患者如果决定再次妊娠，应在整个妊娠期间及产后至少1年接受多学科团队监测。

（3）癌症治疗相关心肌病

癌症治疗相关心肌病是指在抗癌治疗过程中或治疗后出现心功能障碍，伴或不伴心衰。蒽环类药物诱导的心脏毒性是癌症治疗相关心肌病的主要诱因，但许多其他药物也与心功能障碍有关，包括化疗、靶向药物和免疫治疗（表1）。

表1 与心功能障碍和心衰相关的抗癌药物

癌症治疗相关心肌病的早期发现和治疗对患者结局至关重要，心脏毒性风险增加的患者，应在全身抗癌治疗期间和之后使用超声心动图和心脏生物标志物定期监测心脏功能。如果出现癌症治疗相关的心功能不全，应根据致病抗癌药物的类型和心功能障碍的严重程度，考虑暂停抗癌治疗并开始GDMT治疗心衰。

是否可以重新开始抗癌治疗或使用另一种治疗方案替代，取决于心肌功能障碍的严重程度、恶性肿瘤的分期和预后以及抗癌药物的预期益处，应由多学科团队在权衡利弊后做出决策。

（4）其他药物相关性心肌病

据报道，在使用氯喹或羟氯喹（用于治疗疟疾或风湿病）后，发现数例以传导异常和心衰（由DCM或RCM引起）为特征的心脏毒性病例。抗精神病药物、吩噻嗪类药物（氯丙嗪、异丙嗪）和氯氮平也与心肌炎和/或DCM的发生有关。锂（一种抗抑郁药）与窦房结功能障碍和DCM的发生相关。

通过心电图（ST段改变、传导异常、QTc间期延长等）、血浆肌钙蛋白和利钠肽水平以及超声心动图（如果需要）监测，有利于早期发现心脏毒性并进行相关治疗或停用致病药物。

（5）心律失常诱发的心肌病

心律失常诱发的心肌病被定义为一种潜在的可逆性疾病，其中心肌功能障碍导致心衰由房性或室性心律失常引起。持续性房性快速性心律失常和频繁的室性早搏是这种心肌病的常见诱因。

心律失常诱发的心肌病的治疗应以改善或抑制心律失常为目标，除应用GDMT治疗心衰外，还应通过药物治疗或导管消融控制心律。在房颤患者中，节律控制可能比心率控制更有利于改善左室收缩功能和生活质量。在维持窦性心律方面，导管消融术可能优于抗心律失常药物。

（6）酒精、毒素、感染和营养缺乏

➤酒精性心肌病由长期过量饮酒导致，酒精摄入与心衰风险存在线性关联，但尚未明确风险阈值。治疗酒精性心肌病的主要方法是完全戒酒，并治疗心衰和硫胺素缺乏症（如果存在）。

➤使用非法药物（例如可卡因和甲基苯丙胺）可通过直接毒性作用、诱发冠脉血管痉挛和通过减少儿茶酚胺的再摄取增加交感神经刺激而引起心肌功能障碍。识别致病药物对治疗至关重要，完全戒断通常可以改善临床症状。

➤人类免疫缺陷病毒（HIV）相关性心肌病的发病机制复杂，其治疗多基于共识，主要依赖于对观察性数据和非HIV患者临床试验的外推，支持应用指南指导的医疗和器械治疗，同时维持抗逆转录病毒治疗，以预防HIV感染恶化。心脏移植可能是晚期心衰患者的一种选择。

➤恰加斯病是中美洲和南美洲DCM的重要病因，心肌病发生率约为20%~40%。目前专家建议根据当前指南提供心衰治疗、抗凝治疗（房颤、左室血栓或近期有血栓的左室动脉瘤患者）以及起搏器或ICD植入。心脏移植可以作为晚期心衰患者的一种选择。

➤莱姆病患者的持续性心肌炎是DCM的一种罕见病因，在标准心衰治疗的基础上加用抗生素治疗可成功改善患者的左室功能。

➤由不良饮食摄入、药物相互作用和几种遗传性或获得性疾病引起的硫胺素、烟酸、维生素 D、硒、铜、牛磺酸、肉碱和辅酶Q10的慢性微量营养素缺乏与心肌能量产生、钙处理和抗氧化防御机制的改变有关，这些改变可能在心肌病的发展（通常是DCM或HCM）中发挥作用。在确认缺乏的情况下，可以使用营养补充剂，但需要进一步研究以更好地了解其治疗价值。

（7）Takotsubo综合征/心肌病

Takotsubo综合征（也称为应激性心肌病）的特征是急性、短暂的左室收缩功能障碍，伴有明显的室壁运动异常，超过单个冠脉范围。

由于缺乏相关前瞻性临床试验，Takotsubo综合征患者的管理主要基于观察性数据。急性期管理包括治疗并发症和基础疾病。长期治疗的重点是治疗心衰直至左室功能恢复并预防复发，但目前缺乏高质量的证据。

HCM

HCM的特征是一个或多个左心室壁段的心肌壁厚度增加，无法通过异常负荷条件解释。多数患者存在非对称性室间隔肥厚和左心室流出道（LVOT）梗阻（40%~70%）。HCM患者发生房颤、血栓栓塞、室性心律失常和SCD的风险增加。治疗的重点是通过药物治疗和/或室间隔减容术缓解症状，预防SCD，并进行房颤治疗和卒中预防。

1.传统疗法

药物治疗是有症状的左室流出道（LVOT）梗阻患者（NYHA≥II级）的主要治疗方法。一线治疗药物包括非血管扩张性β受体阻滞剂，可联合小剂量利尿剂缓解充血。如果β受体阻滞剂无效或不能耐受，可以使用非二氢吡啶类钙阻滞剂（维拉帕米或地尔硫䓬），或加用丙吡胺。建议停用可能加重LVOT梗阻的药物，包括血管扩张剂、正性肌力药物和大剂量利尿剂。

2.心衰和左室收缩功能障碍的治疗

约8%的HCM患者存在左室收缩功能障碍（即LVEF<50%），并与不良结局相关。左室收缩功能障碍患者，应进行HFrEF的GDMT和器械治疗，并停用负性肌力药物（如维拉帕米、丙吡胺）。少数患者可能进展为晚期心衰，应根据现行指南建议考虑对这些患者进行心脏移植或植入永久性MCS。

在一项II期、安慰剂对照试验中，与安慰剂相比，早期接受缬沙坦治疗与2年期间反映心脏结构和功能的综合评分改善相关。提示缬沙坦治疗有可能改变早期HCM的疾病进展，防止并发症（如心衰）的进一步发展。

3.室间隔减容术

室间隔减容术适用于药物治疗无效的LVOT梗阻和严重症状患者，包括外科室间隔心肌切除术和酒精性室间隔消融术两种方式。外科室间隔心肌切除术是需要手术治疗患者的首选，在有经验的中心进行外科心肌切除术是解除LVOT梗阻的金标准。酒精性室间隔消融术适用于手术室间隔心肌切除术禁忌或因严重合并症、高龄等无法接受手术室间隔心肌切除术的高风险患者。

4.LVOT梗阻的新型治疗药物

➤PIONEER-HCM II期研究表明，Mavacamten可减轻LVOT梗阻，并改善梗阻性HCM患者的运动能力和症状。

➤EXPLORER-HCM试验在251例有症状的梗阻性HCM成人患者中评估了Mavacamten的疗效和安全性。研究结果提示Mavacamten耐受性良好，且安全性与安慰剂相当。

➤基于EXPLORER-HCM长期扩展研究的中期分析表明，Mavacamten的持续获益和安全性超过1年。

➤VALOR-HCM III期研究表明，与安慰剂相比，Mavacamten治疗16周显著改善了有症状的梗阻性HCM患者的症状，并减少了接受室间隔减容术治疗的患者数目。

5.预防SCD

➤ESC HCM管理指南建议使用经验证的疾病特异性预测工具计算患者的5年SCD风险，并评估患者是否需要植入ICD（表2）。

➤HFA立场文件指出，广泛心肌纤维化、左室心尖动脉瘤或LVEF恶化等其他风险因素，或有利于鉴别临界或不确定的病例。

➤2020 AHA/ACC HCM管理指南建议，对个体患者的SCD风险进行无创评估，并评估患者是否需要植入ICD（表2）。除临床评估外，建议使用CMR成像评估最大左室壁厚度、LVEF、左室心尖动脉瘤和心肌纤维化程度。

表2 HCM患者SCD风险评估及ICD植入的指南建议

6.房颤的处理

➤目前指南建议，对于HCM合并临床房颤的患者，终生服用口服抗凝药物预防卒中，无论其类型（阵发性/持续性）或CHA2DS2-VASc风险评分如何。

➤AHA/ACC指南建议，对于持续>5分钟，但<24小时的亚临床房颤发作患者，可考虑抗凝治疗。

➤在急性心衰治疗方面，对于血流动力学稳定的患者，使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂控制心率可能是一线选择，而血流动力学不稳定的患者可能需要立即进行心脏复律。

➤从长期来看，心律控制策略是控制症状的首选，如果抗心律失常药物（如胺碘酮、索他洛尔）无效或禁忌，可以考虑导管消融。