挑战心电图：67岁男性，间歇性发热、呼吸急促1周，他怎么了？
67岁男性，因“间歇性发热、不适、呼吸急促和体重减轻1周”到急诊科就诊。患者自述在3周前接受口腔手术治疗牙齿和牙龈问题，有二尖瓣脱垂导致的二尖瓣反流病史，及糖尿病和高血压导致的慢性肾功能不全病史。急诊心电图如图1所示。
图1 急诊心电图
解析：
虽然患者近期进行口腔手术提示可能存在心内膜炎，但无明确证据支持。正确的诊断是加速性室性自主心律，又称缓慢型室性心动过速（C）。
图2 急诊心电图2
患者的心电图节律规整，心率为95 次/分钟。QRS波较宽（0.16 s），不是典型的右束支传导阻滞或左束支传导阻滞形态。心电轴在-90°和+/-180°之间，不确定（I和aVF导联的QRS波为负向）。
当存在两种共存异常时，室上节律也可能出现广泛的复合物，例如：当通过His-Purkinje系统正常激活时，不确定心电轴通常不会发生。宽QRS波仅见于直接心肌激活时，如心室复合波、双心室起搏复合波、 Wolff- Parkinson- White 综合征。当存在两种异常时，也可以在室上性心律中观察到宽QRS波，例如：
侧壁心肌梗死 （MI）和左前束传导阻滞
侧壁心肌梗死和下壁心肌梗死
右心室肥厚和左前束传导阻滞
下壁梗死和左后束阻滞
P波（^）与QRS波群无关，几个窄QRS波（0.08s）（*）有正常的形态和心电轴。在它们前面是具有稳定PR间期（0.24 s）的P波（+）。这些是夺获复合波（Dressler复合波），与房室（AV）分离具有一致性。
这些特征与室性自主心律加速有关。最后一个QRS波较窄，前面有一个P波 （▲）。因此，这是一个窦复合波。此外，Dressler复合波的PR间期比窦复合波的PR间期长，这是由隐匿的逆行传导引起的。前一个心室复合波逆行进入房室结，但不能完全通过房室结传导，而是隐藏在房室结内，导致房室结部分不应。因此，下一个P波通过AV结的传导速度稍慢。
加速性室性自主心律
加速性室性自主心律是急性心肌梗死患者24小时内常见的心律失常。多见于下壁心肌梗死，常并发于窦性心律不齐的心率缓慢期；有报告显示，在前壁和下壁梗死时同样常见。
此外，加速性室性自主心律也是急性心肌梗死再灌注时最常见的心律失常，血管再通者的发生率为20.8%，常发生于再灌注成功后不久，被认为是冠脉成功再通的标志。但加速性室性自主心律在灌注不成功的患者中同样常见，因而降低了其判断梗死相关动脉再通的可靠性。
除了心梗，加速性室性自主心律还可见于洋地黄中毒、高钾血症、病毒性心肌炎、心肌病、完全性房室传导阻滞、心脏手术后、应用异丙肾上腺素后等情况，偶见于正常人。
加速性室性自主心律患者的的心率介于室性逸搏和室速之间，大多为60~80次/分，很少超过100次/分。其心电图特点包括：
（1）QRS波增宽，时限≥0.12s，其前无相关的P波；
（2）一般持续时间较短，多呈短阵发作和自行终止，常少于30个心动周期，发作起止缓慢；
体格检查可见：
（1）S1强弱不等：S1强弱与心室收缩期开始时房室瓣的位置有关，这种位置与P-R间期的长短有关。P-R间期长时房室瓣位置较高，关闭时S1减弱，PR间期缩短时房室瓣位置则较低，S1增强。加速性室性自主心律患者有房室脱节，P波与R波无关，两者相距可不等，故在听诊时S1强弱可不等。
加速性室性自主心律发作短暂，极少发展成室颤，血流动力学稳定者一般不需特殊治疗。如心室率超过100次/分，且伴有血流动力学障碍时可按照室速处理，抗心律失常药物首选β受体阻滞剂，同时治疗基础疾病。
参考文献：
1.Philip J. Podrid. ECG Challenge: Fever After Oral Surgery in a Cardiac Patient. Medscape. January 25, 2024.
2.中华医学会心电生理和起搏分会, 中国医师协会心律学专业委员会. 2020室性心律失常中国专家共识（2016共识升级版）. 中国心脏起搏与心电生理杂志, 2020; 34(3): 189-253.
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