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医院道歉!女子被误切子宫,原因太离谱→

医院道歉!女子被误切子宫,原因太离谱→

6月前

日前,香港博爱医院发生一起医疗风险警示事件,引发广泛关注。

5月10日,该院公布了一份关于此次医疗风险警示事件的根源分析报告,详细说明了事件经过、原因以及后续改善建议。

报告显示,一名女病人因停经后阴道出血,2024年1月5日于该院进行抽取子宫活组织化验,化验结果显示为子宫内膜癌。

图片来源:香港博爱医院官网截图

病人于2月26日在屯门医院接受手术,切除子宫、输卵管、卵巢及盆腔淋巴组织。

医院其后为病人术后取出的子宫组织进行病理化验,发现组织样本中并无癌细胞。医院复检化验样本及进行遗传基因测试后,显示病人于1月5日抽取的活组织样本中,混杂另一位确诊癌症病人的活组织细胞,导致化验结果出现偏差。

根源分析委员会调查后确认,该院职员在实验室工作台上处理一名癌症病人的样本时,该癌症病人部分微细样本组织被溅到下一个样本器皿(即涉事病人样本所使用)上,引致发生样本混杂的情况。

委员会认为,用来存放未被使用的样本器皿的位置与处理样本的工作台相连,再加上样本器皿开口朝上摆放,设备摆放位置并不理想,需要作出改善,以减低样本被混杂的风险。

委员会指出,工作指引规定实验室在处理不同病人的样本前,须先检查清楚样本器皿是否洁净。虽然实验室职员曾怀疑器皿中的样本组织体积与记录描述有异,但由于样本微细并与样本记录描述差异不大,因此职员继续进行化验程序,未有进一步跟进。

对此,委员会就此次事件提出以下改善建议:

  • 遮盖存放未被使用的样本器皿的位置,并将器皿开口倒转摆放,减低病人样本被混杂的风险;

  • 加强实验室职员有关处理样本的培训及监督,提醒职员务必仔细检查所使用的样本器皿,确保器皿为洁净可用;

  • 建立清晰的风险指引,以妥善处理样本怀疑被混杂等实验室风险事件;

  • 实验室职员应加强沟通,提升警觉性,如有疑问,应寻求上级专业意见;

  • 改善部门现有对微细样本的量度准则,制定更细致的量度单位统一描述,令职员能更有效识别样本体积的准确度。

目前,香港博爱医院已与病人及家属解释调查结果,并再次就此次事件致歉。该院也会继续跟进病人的临床情况,并跟进及落实有关建议,防止同类事件再次发生。

编辑|卢祥勇 盖源源
校对|王月龙
本文转载自广州日报 记者 曾毅 麦蔼文
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来源:每日经济新闻

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