重磅！我国首部慢性冠脉综合征管理指南发布

CCS是指除ACS之外冠脉疾病的不同发展阶段，临床常见5种类型（表1）。

表1 CCS分型

CCS患者的初始诊断一般在门诊进行；首先，可通过症状、体征、心电图及心肌损伤标志物等检查排除ACS；其次，通过验前概率评估CCS可能性；最后，进行辅助检查，根据 CCS 概率的高低决定检查项目确认诊断，如概率较高，应接受心肌缺血检查（影像学检查）；如概率较低，基本排除CCS，应积极进行其他检查或考虑危险因素控制。CCS的诊断流程图如图1所示。

图1 CCS诊断流程

CCS患者药物治疗的目标在于缓解症状、提高生活质量，预防主要不良心血管事件（MACE）及改善远期预后。主要包括抗血小板、抗凝、降脂、β 受体阻滞剂、肾素-血管紧张素-醛固酮-系统阻滞剂、硝酸酯、 钙通道阻滞剂等药物。

（一）预防MACE及改善远期预后

1.抗血小板药物和抗凝药物

抗血小板治疗是CCS患者治疗的基石。可考虑应用环氧化酶-1（COX-1）抑制剂、P2Y12 受体抑制剂长期治疗，PCI患者双联抗血小板治疗（DAPT）的时长需综合考虑其总体缺血及出血风险后进行个体化制定。

行PCI的CCS患者若需抗凝治疗，可抗血小板药物联合华法林或非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）。对于CCS的抗凝治疗，近年证据优先推荐NOAC。证据显示口服抗凝药（优选NOAC）+P2Y12受体抑制剂（优选氯吡格雷）的双联抗栓方案安全性优于三联抗栓方案，疗效不劣于三联抗栓方案，可在1周~1个月的三联抗栓后应用双联抗栓方案小于6个月。

表3 CCS的抗血小板治疗推荐

图2 CCS患者抗栓治疗流程图

2.降脂药物

CCS患者属于极高危动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是首要的血脂干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、甘油三酯、脂蛋白（a）等其他血脂水平也与预后相关。

CCS患者降低LDL-C 的靶目标为<1.8 mmol/L 且较基线降低幅度>50%，即血脂双达标。对于评估为超高危ASCVD的CCS，其LDL-C靶目标为<1.4 mmol/L且较基线降低幅度>50%。需强调的是，LDL-C较基线降低幅度>50%是动脉粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE风险。他汀联合非他汀类降脂治疗药物如胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂是血脂异常干预策略的基本趋势，主要目的是提高血脂双达标率，进一步降低ASCVD风险，减少不良反应发生。

3.抗炎治疗

COLCOT和 LoDoCo2研究纳入了超过1万例患者，结果显示秋水仙碱可降低心肌梗死后患者和 CCS患者的心血管风险。但秋水仙碱治疗安全窗口窄，且经细胞色素P450 3A4等通路代谢易致药物间的相互作用，故应谨慎应用。

表4 CCS降脂及抗炎药物的推荐

（二）缓解症状、提高生活质量

缓解症状与改善远期预后的药物应联合使用。目前主要有3类药物：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂。

表5 CCS患者缓解症状、提高生活质量药物的推荐

最佳药物治疗是CCS患者治疗的基石。在药物治疗不佳的CCS患者中，血运重建在缓解心绞痛和改善预后方面存在争议。

现有证据提示，以下CCS患者可从血运重建治疗获益：（1）左主干、近端前降支病变、两支或三支血管病变，伴 LVEF 降低、大面积心肌缺血；（2）存在有血流动力学意义（FFR<0.8/瞬时无波形比值<0.89）的狭窄，表现心绞痛或类似心绞痛症状。最佳药物治疗效果不佳时，可通过FFR、IVUS等来指导血运重建策略。

本指南指出，可根据心绞痛症状、LVEF、功能评估、冠脉解剖特征和（或）生理学反应，将患者分成低、中、高危风险，便于治疗决策（表6），并对CCS的血运重建策略进行了如下推荐（表7）。

表6 CCS患者特征分类

表7 CCS的血运重建策略推荐

CCS患者临床管理的目标是将风险降至最低水平，这需要患者在生活方式上进行管理和调整。

坚持改变生活方式，包括戒烟、健康饮食和运动，都可以对心血管风险产生重要的预防作用。

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