利尿剂与钾离子：那些前世今生的恩恩怨怨

利尿剂，增加尿量，消除水肿，但除了影响尿，稍不留神就会造成电解质的混乱，怎样做到利尿的同时，又不造成电解质的紊乱是个技术活。

众多利尿剂中，哪些会让钾排泄增多？哪些又会「保住」钾离子？

「恩恩怨怨，纷纷扰扰」，让我们细看这些「拨弄风云」的利尿剂。

这类药物主要有袢利尿剂和噻嗪类利尿药，其中袢利尿药的代表药是呋塞米，还有托拉塞米，布美他尼，依他尼酸。噻嗪类利尿药常用的为氢氯噻嗪。

呋塞米为强效的髓袢利尿药，能增加水和电解质的排泄，主要通过抑制肾小管髓袢对 NaCl 的主动重吸收，导致水、Na+、Cl-排泄增多。

又由于 Na+ 重吸收减少，远端小管 Na+ 浓度升高，促进 Na+-K+、Na+-H+交换增加，K+、H+ 排出也增多。

总结为一点就是，呋塞米几乎可使所有相关物质：水、Na+、K+、H+、Cl- 的排泄都增加。

药物用法：

1. 水肿性疾病，开始剂量为一次 20-40 mg po，必要时 6-8 小时后追加 20-40 mg，直至出现满意利尿效果。

2. 治疗高血压，起始剂量为一日 40-80 mg，分 2 次服用，并酌情调整剂量。

但呋塞米不作为治疗原发性高血压的首选药物，但当噻嗪类药物疗效不佳时，尤其伴有肾功能不全或出现高血压危象时（40-80 mg 静滴）时，尤为适用。

3. 用于治疗高钾血症及高钙血症，一日 80-120 mg，分 1-3 次服用。

4. 呋塞米还可用于预防急性肾衰竭，也可用于稀释性低钠血症。

值得注意的是，虽然呋塞米可以排钾用于治疗高钾血症，但也会造成水、电解质紊乱，如低钾血症、低钙血症等，用药期间存在低钾血症或低钾血症倾向时，应注意补充钾盐。

另一种排钾的利尿药就是噻嗪类，其中氢氯噻嗪最为常用。

主要抑制远曲小管前段和近曲小管对氯化钠的重吸收，从而增加远曲小管和集合管的 Na+-K+交换，使肾脏对尿 Na+、K+、Cl- 等离子的排泄增加。

与呋塞米不同的是，氢氯噻嗪 2 小时后产生利尿作用，作用持续时间 6-12 小时（呋塞米口服和静滴分别为 30-60 分钟和 5 分钟起效）。

适应证：

1. 用于水肿性疾病，可排泄体内过多的钠和水，减少细胞外液容量，消除水肿。一般用量，一日 25-100 mg，分 1-3 次服用。

2. 用于原发性高血压，可单独应用于轻度高血压，一日 25-100 mg，分 1-2 次服用，或与其他降压药配合使用，一次 10 mg，一日 1-2 次。

与呋塞米一样，要注意避免低钾血症，低钠血症等。

可使钾离子排泄减少的利尿剂，以螺内酯、氨苯蝶啶和阿米洛利为主。

螺内酯为低效利尿药，结构与醛固酮相似，为醛固酮的竞争性抑制剂，阻断 Na+-K+ 和 Na+-H+ 交换，使水、Na+、Cl-排泄增多，K+、H+排泄减少。

所以需要注意的是，这类药物不在是一味的都排泄，而是有所保留。

适应证：

1. 与其他利尿药合用，治疗心源性水肿、肾性水肿等。一日 40-120 mg，分 2-4 次服用。

2. 与噻嗪类利尿药合用，增强利尿效应，预防低血钾。

3. 用于高血压的辅助治疗，开始时一日 40-80 mg，分次服用。至少服药 2 周，以后酌情调整剂量。

4. 还可用于原发性醛固酮症的诊断和治疗。

排钾利尿药最担心的是低钾血症，而这类保钾利尿药最「头痛」的是高钾血症。

尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物合用以及肾功能损害时，高钾血症较为常见。

除了螺内酯，还有氨苯蝶啶和阿米洛利为保钾利尿药，这两者作用相似，其作用部位及保钾排钠作用同螺内酯。

但作用机制与后者不同，不是醛固酮拮抗剂，而是直接抑制肾脏远端小管和集合管的 Na+-K+ 交换，从而使水、Na+、Cl- 排泄增多，K+ 排泄减少。

氨苯蝶啶和阿米洛利的保钾作用弱于螺内酯，但也需要时刻提防高钾血症，用药期间如发生高钾血症，应立即停药，并给予相应处理。

值得注意的是阿米洛利与他克莫司合用，易发生致死性高钾血症，尤其是肾功能不全者，因此要避免两者的合用。