我国首个自体动静脉内瘘围手术期管理共识发布！执笔专家解读

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9月前

*仅供医学专业人士阅读参考

守护透析生命线。

整理丨桂枝

由于生活方式改变等原因，我国慢性肾脏病（CKD）患者日益增多，由此进展的终末期肾脏病（ESKD）也逐渐增多。得益于医保政策支持，在综合考虑多因素的医患共同决策后，血液透析是我国ESKD患者当下最普遍的肾脏替代治疗选择。

我国血液透析在透患者数量逐年增加，据估近年即将突破百万。透析血管通路是血液透析患者的基础“生命线”，其中自体动静脉内瘘（AVF）是医疗经济、功能效能、维护监测等考量下的最优选。

为提高医、护、患多方对于透析血管通路的认知，改善AVF建立相关医疗实践质量，北京围手术期医学研究会肾脏病与血液净化分会专家共识组推出了我国首部《新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识》。

图1.专家共识截图

“医学界”在《执笔者说》栏目特邀此次共识的执笔专家——北京市中关村医院的杨涛教授以及何聪爽医生进行一线解读。

AVF建立不贪一时之功，

需长远规划

许多临床专业都可参与AVF建立的临床实践，但是由于医学知识背景不同，在缺乏围手术期全程管理的理念时，容易只聚焦于AVF的建立，而忽略其建立前规划、后续的使用和功能监测。

虽然建立了通畅的AVF，但是血液透析时无法使用，杨涛教授认为这种情形令人遗憾。而引入围手术期全程规范管理的理念，从此角度出发建立专家共识以指导临床实践，有助于保护AVF功能，增加其使用寿命，最终使血液透析患者获益良多。

杨涛教授总结道：“血液透析患者的血管通路建立并非一日之功，血管通路医生应该基于患者的现实情况为其做好长期规划，避免浪费可用于通路建立的血管资源。从患者利益出发，透析血管通路的临床实践需要更规范、更系统的围手术期指导。”

AVF围手术期如何管理？

执笔专家画了这几个重点

关于围手术期全程管理，杨涛教授指出：“到了CKD5期，才开始对患者进行内瘘相关知识宣教，时间上可能有点晚了。应该为患者做好评估工作和血管规划。”

杨涛教授强调了本次专家共识中关于术前评估、术中操作和术后监测的一些重点。

强调术前进行详细的病史询问

病史会对建立血管通路时机、血管通路类型选择、手术部位选择及术后重点关注事项等产生影响，建议手术前应详细询问患者病史。

除了性别、年龄、体重以及合并疾病等因素以外，这些重要因素亦能影响AVF的建立，包括经动脉和静脉操作治疗史（如经桡动脉穿刺治疗冠心病、静脉留置针以及经外周静脉置入中心静脉置管等）。

强调术前体格检查

术前的体格检查对于新建立AVF术前评估十分必要，是术前评估的基石和重点。

其中，动脉系统的物理检查要点是了解供血动脉搏动强度、比较双上肢动脉压差、进行Allen试验；而静脉系统的检查要点包括静脉的粗细、走行、连续性及分支情况，以及解血管弹性、距皮肤深度、走行方向、侧支等。

强调血管超声检查的重要性

对于体格检查结果不尽满意者，血管超声检查可以直观地了解血管情况及血管间毗邻情况。相比物理检查，血管超声能提供更多解剖和功能方面的细节信息。

杨涛教授指出：“目前由于透析血管通路的专业仍在持续不断地发展中，部分超声医师可能对于AVF建立条件等知识的储备较少，因此建议术者参与AVF术前血管超声评估，以掌握手术部位、血管内径及特殊的解剖变异等情况。”

值得注意的是，动静脉系统的超声检查同样各有重点。其中动脉系统主要以了解是否存在狭窄、钙化、闭塞及解剖变异为要点；而静脉系统主要以静脉走行、内径、深度以及扩张能力等测定为要点，尤其不应以静脉走行的内径最大处作为测量值。

强调血管吻合方式和进针方法

血管通路不是将血管缝合到一起那么简单，术中吻合AVF的静脉和动脉时，从维持血供、AVF使用时间等各方面考量，推荐采用端侧吻合方式；而术中缝合宜采用间断或连续外翻缝合，在动脉侧宜内膜进针、外膜出针，而静脉侧宜外膜进入、内膜穿出。

强调术后监测对AVF功能的重要性

术后定期监测内瘘功能和相关超声指标，并根据实际情况进行维护，以延长内瘘使用寿命。

除此以外，杨涛教授还解读了本次专家共识的一些亮点，感兴趣者可在“医学界肾病频道”或医生站进行反复学习。

图2.专家共识节选

解决血管通路问题，

任重而道远

杨涛教授团队的何聪爽医生指出，血液透析的血管通路实际上包括静脉置管、AVF以及人工血管（AVG），无论何种通路，建立后都需要相对积极的功能监测和维护以保障血管通路可以使用。

而对于“AVF First”理念，何聪爽医生强调道：“可用于建立血液透析血管通路的资源非常有限。血管通路医生在实践中既要节约血管资源，同时也应减少患者经济负担以及后续的并发症负担——即在通路功能良好的情况下，减少通路维护的成本，延长使用寿命。综合各类型的透析血管通路而言，AVF无疑是首选方案。”

同时，何聪爽医生认为理想状态应当是：患者在进入透析时已经有可供穿刺使用AVF，在自身动静脉血管耗竭，即“没有办法再建立AVF”的时候，可以尝试AVG。在这之后，待到AVG内瘘建立也无血管资源可用时，才再选择静脉导管。

不过，何聪爽医生坦言：“这是美好希望，仍然任重道远。”借助本次专家共识推出的契机，期望可以为血液透析相关医生在选择内瘘建立的部位、时机以及通路类型时提供参考。

杨涛教授团队常常需要面对血管通路“疑难杂症”，偶尔也需要面对非常遗憾的现实——血管通路无法“完美”修复，无法采取最优解。何医生坦言：“如果医患双方增进透析血管通路的认知，那么这样的情况一定会减少发生。”

北京市中关村医院肾内科在专业透析血管通路团队配置下，可以完成透析静脉导管置入/更换/拔除、AVF的开放手术建立/修复、AVG植入/修复、介入下支架植入、介入下AVF/AVG的血管内治疗等。

上述的项目仅仅是透析血管通路维护的部分工作，何医生希望借此专家共识，可以更及时地维护、处理，从而使更多透析患者真切获益于血管通路使用寿命的延长。

在此方面，北京市中关村医院团队配置了专业的超声医师，专职监测、评价透析血管通路功能，期望减少疑难案例出现概率。

图3. 北京市中关村医院杨涛教授团队工作日常

（图源北京市中关村医院肾内科团队）

克服困难，砥砺前行

血管通路作为透析患者的“生命线”，是保障透析治疗有效开展的前提。AVF作为血液透析血管通路的首选，对AVF围手术期管理要求较高，包括手术前评估和手术规划、手术中麻醉和手术技巧、手术后并发症处理和功能锻炼；包括对患者的健康教育、自我管理指导、随访等；包括血管通路团队协作与配合等。

新建 AVF围手术期管理体系的建立、有效运行以及持续质量改进，必然会造福血液透析患者、增加AVF比率、提高透析充分性、减少并发症、节约医疗花费。

最后，执笔专家杨涛教授也对年轻的血管通路医生提出了殷切的期待：“勤学多看常思考，真正做到以患者为中心，更好地造福于广大肾病患者。”

参考文献：

[1]杨涛, 何聪爽, 付晨, 等. 新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识[J]. 中国血液净化, 2023, 22(12): 881-890.

专家简介

杨涛教授

博士研究生，主任医师

北京市中关村医院肾内科主任
北京慢性病防治与健康教育研究会中医肾病专委会副主委
北京康复医学会肾脏病分会常委
朝阳区肾病预防与控制专委会常委
北京市中医药学会肾病分会委员
北京中西医结合学会肾病分会委员
北京中西医结合血液净化专委会委员
北京生物医学工程学会血液净化通路学组委员
中国医师协会北京血液净化通路分会委员
《中国中西医结合肾病杂志》审稿人
《临床肾脏病杂志》通讯编委
以血液透析及透析通路为学科发展方向，发表论文七十余篇，主编专著1部，参编多部。

专家简介

何聪爽医生

硕士研究生，主治医师

北京市中关村医院血液净化科主治医师
从事血液透析工作近10年，擅长血液透析血管通路的建立，及相关并发症的手术治疗。
承担在研科研项目1项，参与多项课题研究。参与编写《新建自体动静脉内瘘围手术期管理专家共识》，参编专著1部。
现任北京慢性病防治与健康教育研究会肾病防治专业委员会委员。

来源：医学界肾病频道

责编：田栋梁

编辑：赵静

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来源：医学界

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