实例解析，钙化积分为0就没有斑块吗？

3月前

冠状动脉疾病（CAD）一直是公共卫生的重大挑战。冠状动脉钙化（CAC）评分作为一种关键的风险评估工具，主要用于无症状人群。通常，CAC评分为零被认为预示着较低的CAD和主要不良心脏事件风险，以及良好的长期预后。然而，CAC评分在有症状患者中的诊断准确性仍有待商榷。

本文报道了一例心绞痛发作患者，尽管其冠状动脉钙化评分为零，但冠状动脉严重狭窄实际上是由非钙化斑块引起的。这一病例提示在评估有心绞痛症状的患者时，单纯依赖钙化积分可能存在的局限性，并强调了非钙化斑块在冠状动脉疾病中的重要性。

病例简介

一位56岁男性因高甘油三酯血症而接受生活方式调整治疗，最近因心绞痛症状前往心脏科就诊。生命体征检查显示心率为58次/分钟，血压为138/90 mmHg，呼吸频率正常，外周血氧饱和度（SpO2）也在正常范围内。体格检查未发现异常。心电图检查结果为窦性心动过缓，伴有非特异性ST段变化。患者的动脉粥样硬化性心血管疾病风险评分为9.2%，预示着未来10年中等的风险水平。为了进一步评估，进行了经胸超声心动图和冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CCTA）。超声心动图显示左心室射血分数介于60%-65%之间，心室收缩和舒张功能均正常。CCTA检查发现CAC评分为零，但在右冠状动脉远端（RCA）发现了显著的非钙化斑块，导致70%-99%的严重狭窄（见图1A至1C）。计算机断层成像测得的血流储备分数在RCA病变远端为0.50，表明血流动力学已受到严重影响（见图1D）。

图1.在RCA非钙化斑块导致严重狭窄的心绞痛患者中，冠状动脉计算机断层扫描血管造影与侵入性冠状动脉血管造影显示出良好的相关性。

冠状动脉计算机断层扫描血管造影（A、B）、三维体积渲染（C）以及血流储备分数（D）显示位于右冠状动脉中远端、后房室沟内的非钙化斑块（黄色箭头），这些斑块导致了70%-99%的严重狭窄。冠状动脉造影图像显示了RCA在经皮腔内冠状动脉成形术前（E）和术后（F）的情况，造影后植入了药物洗脱支架。

患者随后接受了有创冠状动脉造影术，并针对RCA远端的病变进行了经皮冠状动脉介入治疗。有创冠状动脉造影证实了CCTA初步观察到的RCA远端严重狭窄。患者通过植入药物洗脱支架成功解决了RCA远端的狭窄问题，且未出现任何相关并发症（见图1E和1F）。术后评估显示，患者的心绞痛症状得到了缓解。患者开始双联抗血小板治疗、控制高血压和血脂。在随后的1个月随访中，患者仍然无症状，药物耐受性良好，血压维持在正常水平。

讨论

尽管CAC评分在无症状个体中因其高灵敏度和阴性预测值而能有效检测CAD，但在有症状患者中，其特异性和阳性预测值相对较低。因此，冠状动脉未见钙化并不能完全排除动脉粥样硬化斑块的存在，因为CAC评分未能涵盖非钙化斑块。

在本案例中，尽管患者的CAC评分为零，但其右冠状动脉中的非钙化斑块引起了严重狭窄。这一发现突显了在有症状患者中仅依赖CAC评分来诊断CAD的局限性，并补充了关于CAC评分诊断能力的现有数据，尤其是忽略了非钙化斑块的CAD。

所谓的“零钙悖论”质疑了零钙化评分的真实预测价值。尽管钙化评分为零通常给人以安心感，但它不应被视为排除重度CAD的唯一标准。缺乏冠状动脉钙化并不意味着动脉粥样硬化性斑块的缺失。虽然CAC评分传统上用于评估无症状人群，但随着其在有症状人群中的应用日益增多，对其解读应更加谨慎。特别是对于存在糖尿病和高胆固醇血症等心血管风险因素的年轻患者（<40岁），“零钙化”主要适用于无症状人群，需要特别注意。

来源：J Am Coll Cardiol Case Rep. 2024 Mar, 29 (5). https://doi.org/10.1016/j.jaccas.2024.102233

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来源：医脉通心血管

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