减重的真相，以及创新机会 | 峰瑞报告36

如何科学控制体重是长热的社会话题。瘦身传说固然热血，但是任何目标的制定都应建立在科学理性的基础上。

• 随着年龄增长，减轻体重的难度会上升。成年后，人们体内脂肪细胞的数量基本稳定不变，但脂肪体积可大可小，单个脂肪细胞的体积甚至可以增大1000倍。从这个意义上看，肥胖可能是没有上限的。
• 从原理上讲，食欲不受控制是引发肥胖的诱因之一，但如果我们进行节食或者健身锻炼，反而会提高食欲。不过，从长远来看，生活方式的调整依然是有益的，能让人身心更健康。
• “减肥神药”主要通过抑制食欲，调节胃排空来减重。但神药并不是人人都适用，因为导致肥胖的因素不同，使用效果也各异。停药后，体重可能会有逐渐反弹的迹象，辅以饮食和锻炼的调整能延长药物带来的减重效果。
• 对于严重肥胖患者，手术的效果比较明显，且持续性最好，但安全性因人而异，也可能存在长期的其他负面影响。

随着年龄增加，人们的基础代谢水平等会普遍下降，导致消耗减少，体重增加。基础代谢是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物以及精神紧张等影响时的能量代谢率。如果你当前的体重比你年轻时有些许上升，或许并不用太过焦虑。

是否确有体重干预的必要性，其实在于以下几个问题的答案：从医学健康的角度看，你的体重是否真的达到肥胖，这种状态是否真的会对你的健康产生负面影响？

肥胖是有明确的医学划定标准的。公认的判断指标是BMI（Body Mass Index）指数。BMI指数=体重（千克）除以身高（米）的平方。根据世界卫生组织（WHO）制定的体重指数界限值，BMI指数大于24小于28的人属于超重，28及以上则属于肥胖。

肥胖是如何发生的？

• 低热量饮食会提升食欲。低热量饮食往往会制造能量缺口，让人有更强的饥饿感，进而提升食欲。

• 有氧运用会维持或者提升食欲。肥胖症患者在运动期间食欲的主观感觉被暂时抑制，但是能量摄入受到的影响很小。而具体到有氧运动时，人在空腹状态下饥饿感略有增加，随后餐后饱腹感增加，但能量摄入没有显著增加。

• 药物治疗会降低食欲。部分抗肥胖药物的原理主要有两个思路，一是减弱想吃信号，对抗进食欲望，二是放大厌吃信号，改善受损的饱腹感。

• 减重手术会降低食欲。胃切除手术或者胃肠道改道手术让胃饥饿素水平下降，食欲下降，进而减少了食物摄入。

在《人体的故事》一书中，美国哈佛大学人类进化生物学教授丹尼尔·利伯曼从进化视角研究了人类的健康和疾病，并提出了“失配性疾病”的概念。

在他看来，人体的许多特征都适应于我们进化所经历的环境，但不适应于我们通过文化创造的现代环境。包括肥胖症、糖尿病等越来越多的失配性疾病，就是我们的身体对这些新环境适应不良或适应不足的结果。

如果我们回看人类发展史，采集狩猎时代大概持续了20多万年，农耕时代持续了将近一万年，工业时代大概两百多年。我们身上许多人体结构和生理机能特征仍然是采集狩猎时代适应环境的结果。

那个时代，我们的祖先依靠采集果实和狩猎来维持生存，经常面临周期性的食物短缺。只有那些能够快速有效地从有限的食物中摄取足够营养并储存下来的基因，才有可能传承下去。这也使得人类进化出了热爱能量丰富的食物，并且能高效储存脂肪的能力。同时，避免不必要的能量消耗也成为人类的本能。

然而，最近几百年特别是过去几十年来，人类的劳动和生活方式在较短的时间内发生了巨变。人类在寻找食物、保证繁衍生息方面的压力急剧下降，而人体结构和生理机能等特质却没有足够的时间进化以适应这种快速变化。

如今要获取食物，我们不再需要翻山越岭，甚至不再需要“锄禾日当午”，躺在家里点个外卖，食物就被送到手中。同时，食物的供应量显著提升，食物中含有的热量更多，加工更精细，更容易被消化分解和吸收。但我们的能量消耗水平因为技术带来的便利，开始变得越来越低，热量平衡严重失调。正如利伯曼所说，人类正一步步落入失配性疾病频发的泥沼。

如何应对肥胖？

▎饮食：关于脂肪与糖的争议

一个反常识的真相是，仅仅是低脂饮食，并不像人们想象中那样可以有效控制体重，一味地回避有益且必要的脂肪摄入反而可能带来负面影响。这个问题，美国人已经帮我们试过错了。

1955年，美国总统艾森豪威尔突发心脏病。艾森豪威尔首次心脏病发后，他的医疗团队给他开出了改善生活方式的建议，其中关键的一条是——低脂肪、低胆固醇、高碳水化合物的饮食。

当时，心脏病已是美国的高发疾病。针对心脏病的成因，有两大学派提出假说。以英国生理学家John Yudkin为首的一派认为糖类是造成心脏病的主因，美国明尼苏达大学的Ancel Keys教授则认为脂肪才是造成心脏病的主因。

Ancel Keys声称他从1958年开始，展开了一项覆盖意大利、希腊、南斯拉夫、芬兰、荷兰、日本和美国七个国家的调查，也就是著名的“七国研究”。调查结果显示，在这些国家，随着脂肪摄入量的增加，死于心脏病的人数也在增加。

• 每天食用全谷类食物、水果、蔬菜、橄榄油、坚果类
• 每周至少吃二次鱼和海鲜
• 适量吃些乳制品、蛋、家禽肉类
• 少吃红肉和甜食
• 常喝水，适量饮酒（葡萄酒）
• 烹饪方法：以低温慢煮为主
• 日常生活方式：和家人朋友一起用餐、午休、常运动

小结

▎运动：从底层生理机制出发，理解运动的意义

说完饮食，我们再来看运动。和调整饮食需遵循的“适配性”原理一样，运动虽然是“反人性”的，但我们可以把它理解为一种医疗手段，也就是说人必须通过运动增加能量消耗，以重回平衡的状态。

回归本质，我们可以通过了解生物力学系统和运动生理学系统，提升运动表现。

先看生物力学系统。人体有三大供能系统：磷酸原（ATP-CP）系统、糖酵解系统、有氧系统。

这是为什么呢？

首先，从能量代谢的角度来看，运动期间，基础代谢率是会降低的，且基础代谢率下降的幅度远比脂肪重量在总体重中占比下降的幅度要大，而基础代谢才是人体能量消耗的主要形式。这也被称为“代谢适应”。

一篇发表于《Current Biology》的文章《Energy compensation and adiposity in humans》提到，运动会降低基础代谢水平，进而降低运动带来的燃脂效果，这种现象在肥胖者和老年人中最为显著，其中对肥胖者的影响最大。这也是为什么我们常能听到“运动反而变胖”的吐槽。虽然很糟心，但事实就是肥胖水平决定了补偿机制的个体差异。

代谢适应还会带来另一个影响，即便减肥者体重出现反弹，基础代谢率仍会在较长时间内维持在较低状态，再次减重可能会更加艰难。

“造成这种补偿效应有两种可能性，一种可能是由于运动增加了食欲，导致吃的更多，另一种可能是运动减低了人体其他方面的能量支出，比如静息代谢，以降低运动的能量成本。”《Energy compensation and adiposity in humans》的作者提到。故而，长期来看，体重反弹极易出现。

所以，从生理机制角度出发，仅仅通过干预生活方式给体重带来的改变，对大多数人来说，中长期效果是相对有限的。

那是不是就能顺理成章的躺平呢？当然不是！

在调整好减肥预期的基础上，我们仍然有必要有针对性地制定个性化的运动计划。或者更好的方式是选择一个相对擅长的“竞争性”运动，比如对抗性的球类运动（足球、篮球、棒球），或者跟自己“死磕”的有氧运动（长跑、游泳、瑜伽），让多巴胺来帮助你战胜懒惰。此外，我们还可以借助各种科技化的设备，提升锻炼效果。

小结

我们之前提到过，肥胖可以视作是一种食欲调节失调的病症，而借助药物，能够控制食欲。过去很长一段时间，由于疗效或者副作用的问题，药物疗法似乎并没有得到严肃医疗的太多认可。随着对体重管理、维持过程中涉及的外周和中枢信号及其机制理解的深入，开发更有效和安全的减肥药物成为了可能。

在药物减肥领域，目前最火的要数司美格鲁肽。司美格鲁肽原研产品由丹麦生物制药公司诺和诺德研发，是一款人胰高血糖素样肽-1（GLP-1）类似物，可用于糖尿病和肥胖护理。

GLP-1是人体肠道分泌的一种增加饱足感的肠激素，会从抑制食欲、促进胃排空、调节血糖等多个层面对身体施加影响。生理性的GLP-1分泌会在用餐后出现浓度高峰，让大脑产生饱腹感。GLP-1药物原本用于促进胰岛素分泌，治疗糖尿病，后被运用到肥胖症治疗，显现出明显疗效。

虽然听起来很“神”，但奇效并不一定在所有人身上都能上演。

发表于《Obesity》杂志的一项研究曾将肥胖人群大致分为4种亚型：大脑饥饿型肥胖、情绪饥饿型肥胖、肠道饥饿型肥胖和慢燃烧型肥胖。

• 大脑饥饿型，需要吃更多才能达到饱腹感。
• 情绪饥饿型，需要借助饮食缓解焦虑和抑郁。
• 慢燃烧型，新陈代谢相对较慢。

小结

减肥手术和降低食欲直接相关。相较于调整饮食、锻炼以及服用药物，手术的减肥效果是比较直截了当的。

减肥手术主要是两个思路：一是胃切除手术，即通过切除80%的胃，缩小胃容积，限制食物摄入，同时由于切除的是可以产生胃饥饿素的胃底组织，胃饥饿素水平下降，食欲下降。二是胃肠道改道手术，即改变食物通过消化道的路径。术后，食物在进入胃后只能通过上部，绕过下部胃和一部分小肠，减少了食物的吸收量，降低胃饥饿素水平的同时也可以刺激肠道分泌GLP-1。

不过，虽然这两种减肥手术的效果比较显著，减重手术行业的发展仍然受限，目前手术只适用于部分严重肥胖群体。

一来，现有医疗资源供给还不能完全满足市场需求；二来，手术毕竟有创伤性，存在术中和术后并发症的风险，愿意为了减重对身体“大动干戈”的人毕竟是少数。此外，手术可能会带来一些长期影响，比如它改变了消化和吸收的通路，患者可能需要长期补充较大剂量的多元维生素和微量元素。

小结

与体重控制相关的市场机会

随着国内减肥和体重管理市场规模逐年上涨，市场中出现了不少潜在的机会，我们在这篇报告中只重点分析代糖与减肥药这两个细分领域的创新机会。

▎甜味剂以及DGI食品

我们之前提到过，糖分摄入过量是导致体重增加的一个重要原因。当人们摄入过量的糖分，除满足生理功能消耗外，多余的部分会以脂肪的形式储存在体内。

在早期，人们通过代糖，减少对蔗糖、麦芽糖、果糖等原糖的摄入，可能是一种相对成本较低的减重方案。

我们对糖的消费经历了一个怎样的历程呢？

第一代甜味剂是以蔗糖为代表。蔗糖主要来自甜菜和甘蔗，已经有几千年的历史了。

第二代甜味剂主要是果葡糖浆，比蔗糖有更高的甜价比。早期，包括可口可乐、百事可乐等头部饮料大多采用的是果葡糖浆。果葡糖浆也在1984年首次超越蔗糖，成为第二代主要的甜味剂。

不过，摄入过多的果糖会增加肝脏的负载，无法代谢的部分则会转化为内脏脂肪。所以，如果大家在体检中提示有脂肪肝，就需要注意一下自己是不是日常摄入的果糖有些过量了。

第三代甜味剂主要是一些人工合成的高倍甜味剂。这些甜味剂的热量大幅下降，能保持较高的甜价比，但是研究者们对其安全性的质疑从未停止。目前市场上无糖饮料的配方大多是采用人工合成高倍甜味剂，比如我们熟知的阿斯巴甜、三氯蔗糖，辅以少量天然低倍甜味剂调制。

第四代甜味剂主要是天然甜味剂。天然甜味剂主要是从自然界中提取或通过微生物发酵制取，比人工合成甜味剂更健康。随着合成生物学不断在代糖领域实现突破性应用，市场中出现越来越多的天然高倍甜味剂。因此，天然甜味剂正在不断抢占人工合成甜味剂的市场份额。

天然高倍甜味剂有三个典型代表，巴西甜、索马甜以及甜菊糖。

• 巴西甜：甜度极高，可达蔗糖的几千倍，在进入人体后会转化为氨基酸后被吸收代谢，不会引起血糖反应，也没有此前一些人工甜味剂带来的苦味。

• 索马甜：甜味爽口、无异味、持续时间长。此外，索马甜加工稳定性好，在巴氏杀菌、焙烤食品中稳定，常用防腐剂对其没有影响。

• 甜菊糖：甜度高、热量低、物理性质稳定、甜价比较高，有轻微的苦味和甘草味。甜度是蔗糖的200-450倍，而热量仅有蔗糖的1/300。

峰瑞投资的水滴农厂是一家致力于制造高价值蛋白的合成生物学公司，他们的主要产品就包含巴西甜与索马甜。

在实际生产中，甜味剂更多是复配使用，从而增加甜度，降低成本；减少不良口味，增加风味；提高和保证产品的稳定性。未来比较有发展前景的方向，即是将高倍的天然甜味剂和低倍的天然甜味剂进行复配，以达到既健康又符合口感的演进方向。

《健康中国行动（2019—2030年）》提出，倡导食品生产经营者使用食品安全标准允许使用的天然甜味物质和甜味剂取代蔗糖，提倡城市高糖摄入人群减少食用含蔗糖饮料和甜食，选择天然甜味物质和甜味剂替代蔗糖生产的饮料和食品。

在“既要好口感，又要健康”的需求刺激下，国内的无糖市场规模也在加速膨胀。根据浙商证券研究所测算，如果参考发达国家的水平，2030年国内代糖市场（仅饮料、烘焙）有望达到近140亿元的规模，10年复合增速约30%。

除了要控制糖分摄入，我们还需要关注另一个概念——升糖指数（Glycemic Index，简称GI）。GI用来表示摄入糖类食物后，造成血糖上升的速度与波动的大小。一般来说，GI值越高，表示血糖波动幅度越大、上升速度越快。GI值越低，则代表血糖波动幅度越小、上升速度越慢。

• 低GI食物：GI值低于55，例如：杂粮面包、苹果、燕麦。

• 中GI食物：GI值在55到70之间，例如：米粉、地瓜、糙米饭。

• 高GI食物：GI值高于70，例如：面条、馒头、南瓜。

选择低GI的食物可以为健康带来许多好处，比如减缓血糖上升、减少脂肪积累以及延长饱腹感等等。

在控能食品领域，峰瑞资本投资的玛士撒拉目前已发展出了行业罕见的同时包含特医、低GI和控能减重在内的完整医学营养食品业务线，进入了超过700家三甲医院，服务了超过1000多万民患者，同时也将医学营养指导下科学控糖和控能的健康食品带给更多消费者，是食品行业新一轮专业和科技升级趋势下有代表性的品牌。

更多关于食品领域里的创新机会，我们曾在《人类未来，吃什么 | 峰瑞报告27》展开过详细论述，欢迎点击链接阅读。

▎减肥药：药效之外，安全性和依从性是未来研发重点

根据辉瑞公司报告预计，2030年GLP-1药物在2型糖尿病和肥胖领域的美国市场规模可达900亿美元，有望取代PD-1／L1类药物成为“全球药王”。其中2型糖尿病药物市场约占350—400亿美元，减肥药物市场约占500—550亿美元。

由于减肥药具备一部分的消费品属性，一些符合特定人群需求的特殊剂型能从竞争中脱颖而出。而其药物属性似乎又决定了，这个千亿美金的大市场也许要被严肃医疗行业“瓜分”。

减肥药的核心产业链是一条“微笑曲线”。当前大部分收益仍然集中在紧握专利和销售端的头部药企。短期来看，那些具有先发优势的药企和原料药企业会获得一定的窗口期。但中长期看，随着后续全球100来个相关管线的推进，减肥药市场的竞争将快速加剧。

作为GLP-1药物的代表，诺和诺德研发的司美格鲁肽在商业上取得成功。诺和诺德2023年财报显示，Wegovy（司美格鲁肽产品的商品名）销售额暴涨406%，达到46亿美元，在全球GLP-1赛道遥遥领先。

与诺和诺德并列被称为“GLP-1双雄”的礼来，研发出另一款GLP-1药Tirzepatide。2023年11月8日，Tirzepatide被获批用于减重后，不到两个月，为礼来贡献1.76亿美元收入。

跨国制药巨头罗氏也在加码布局减肥药赛道。2023年底，罗氏宣布以31亿美元收购肥胖症治疗药物制造商Carmot Therapeutics。由此，罗氏将获得了一系列基于 GLP-1（胰高血糖素样肽 1）激动剂的抗肥胖和糖尿病药物。

有意思的是，在此交易达成的五年前，礼来以5000万美元首付款就获得了罗氏旗下日本中外制药(Chugai) 的GLP-1项目。短短五年间，罗氏花了60倍溢价又重新将GLP-1药物纳入旗下，足见新型减肥药市场的火爆。

目前，作为备受推崇的减肥药品种，在已经解决药效这个核心问题以后，安全性和依从性成为GLP-1类药物研发主要的考虑方向。药物治疗的依从性意味着病人能够按处方要求的剂量、频率和时间用药。

减肥药后续的研发方向主要有三方面：

一是如何让药效持续时间更长。比如将服用频次从每周一次降到每月一次，服用频率低，依从性往往会提升。

二是如何让用药更便利。比如除了针剂之外，开发口服制剂，可以服务更广大的超重人群。相较于针剂，口服制剂也更容易保障用药的依从性。这可能也是小分子减肥药的研发如此火热的原因之一。

三是持续完善功能。比如单纯用GLP-1类药物减肥，人体可能出现肌肉流失的症状，一些药企正在尝试将其他药物和GLP-1联用，使得消费者可以在减重的同时增加肌肉。

诊疗的前置：“上医医未病”

“药王”孙思邈曾在《千金要方》中写道，“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前。”自古至今，“上医医未病”都被用来形容高明的医术。随着技术在医学领域的深入和泛化，如何更早地诊断和干预，在疾病未到时就加以预防，在疾病未起时就消除它，在疾病未重时就治愈它，正逐渐从遥远的目标变为可及的现实。

就像在体重问题成为疾病之前，运动或者饮食调整可以起到一定的干预作用。当干预手段超出了严肃医疗的范畴，往消费品方向拓展后，相关创业企业或许也可以转变思路，在医疗或者科技的基础上，多关注产品的打造与产品具体的应用场景。比如提升代糖以及特医食品的口感，帮助人们控制能量摄入；降低可穿戴设备的使用难度，让更多的身体指标可被监测，让人们更直观、精准地看到身体的变化。

不止是体重控制，如果延展到更广泛的生物医药行业，“上医医未病”也同样适用。一个人的状态从健康到亚健康，再到患病，往往有一个过程，我们完全可以多一些未雨绸缪。比如，肝硬化或者肝癌患者大多是因为出现某些严重症状才会去就诊，而这个阶段确诊、治愈的难度往往很大。如果能通过早期可及性高的筛查，在NASH（非酒精性脂肪性肝炎）阶段，甚至肝实质病变化前期发现和确诊，治愈的难度则可能降低，也能有效地减轻家庭和社会的医疗负担。

由此，我们猜想未来在医疗和药物研发领域可能会出现以下趋势：

首先，更早地诊断和定义疾病会变得愈加重要，而这或许需要借助更多新的计算、测量、调控技术，将生理指标数字化，进行更精准的记录和更有效的预测。

其次，在疾病诊断前置化的大背景之后下，我们可以采用更丰富的干预手段，而非只局限于严肃医疗。

写在最后

回归生活本身，就体重控制的具体方法而言，无论你是选择调整生活方式，还是尝试减肥药，抑或是做手术，最终减重的效果都是因人而异的。毕竟，每个人吸收和代谢的速度是不同的，需要选择科学的、适合自己的方式。

就像《人体的故事》一书所述：“如果说人类物种所具有的丰富繁杂的进化历史带给了我们一个最有用的教训，那么就是文化并不能让我们超越自身的生物学条件……这个世界不是最完美的，同样，我们的身体也不是最完美的。但它是我们拥有的唯一一个身体，值得我们去享受、培养和保护。”

每个独一无二的你，都值得拥有更健康、更有活力的体魄。