全民免费医疗应该实现

8月前

来源：中关村产业升级研究院

从经济学原理上说，市场补缺型制度似乎最直接，让市场发挥主要的保险功能，在市场有缺陷的地方再由政府来打个补丁。但问题在于，如果补丁太多，似乎换件新衣服会更好。

——刘守刚

刘守刚，上海财经大学副教授，经济学博士、法学博士，研究方向为中国财政史、西方财政思想史、财政政治学。代表著作有《中国古代治国理财经典阐释》《西方财政思想史十六讲》《中国财政史十六讲》《家财帝国及其现代转型》《国家成长的财政逻辑》等，主编“财政政治学译丛”和“财政政治学文丛”。

问：比中国穷得多的印度、巴基斯坦等国都实现了全民免费医疗。过往几年，全国政协委员、北京中医药大学国学院院长张其成不断对外阐述“免费医疗”的理念，这个问题的背后，有国民对解决“看病贵”难题的期待、有医保经济学家的精密计算、更有医疗服务体系的合理构建。国家医保局于2021年10月已经对该问题清晰表态：当前社会和经济发展条件下，医保筹资水平还不高，基金支撑能力还不足，实行“免费医疗”不利于我国医疗保障制度长期稳定可持续发展。近期有人提出，既然国家能够提供免费的核酸检测，就有能力提供全民免费医疗。按照李炜光教授的说法，中国是一个重税国家。按照你在《打开现代》（473页）中的说法所说，现代财政在公共性方面有三个特征，那么，中国应当提供全民免费医疗。你怎么看？

刘守刚：包括医疗保险在内的社会保障制度，从理念上来说主要有两大类型：一种是市场补缺型，就是说主要依赖市场，由个人从市场上购买保险产品来应对医疗、养老、失业、贫困等风险，在市场提供不足（比如真正的穷人根本无力购买保险）或者说市场有缺陷时，政府才通过财政资金来补充缺额部分；另一种是全民福利型，即由国家统一用税收（一般税收与专项税收）来提供从婴儿到老年所有的医疗、照顾、教育培训、养老等福利（一般专款专用），你说的全民免费医疗就包括在内。

从经济学原理上说，市场补缺型制度似乎最直接，让市场发挥主要的保险功能，在市场有缺陷的地方再由政府来打个补丁。但问题在于，如果补丁太多，似乎换件新衣服会更好。在即将出版的《国家的财政面相》一书中，我个人支持全民福利型制度，就是说由政府来统一提供包括全民免费医疗在内的福利，在此基础上市场可以发挥补充作用（比如说个人通过购买保险产品来加强自己在医疗、养老等方面的保障）。原因有以下几个方面。

首先，人们常说的全民福利（包括全民免费医疗）成本过高是难以成立的。从总量上来说，如果民众在市场补缺型模式下，能够主要通过购买市场保险（加上政府部分补贴）负担自己的福利成本的话，没有道理说，全民福利制度下就无法承担同样的福利成本，除非认为全民福利型制度的运行成本远远高于市场补缺型制度。以医疗保险为例，无论是美国的经验（比如对65岁以上老人提供免费医疗）还是欧洲全民免费医疗国家的经验，由国家统一提供医疗保险的成本并不比市场提供医疗保险高，甚至更低。反对全民免费医疗的著名思想家哈耶克在《自由秩序原理》一书中承认,就某一特定的时间来讲,由当局遴选专家建立统一的保险组织,确有可能做到高效,不过他认为就长期来看,一切不受竞争挑战的垄断都会随着时间流逝而导致低效，而且它可能给政府过大的权力以至于限制了人们在市场上的选择自由。他的担心值得我们重视，不过，就欧洲尤其北欧的经验看，效率的下降并不明显，而在真正的民主国家如果说一种专款专用的统一社保制度会威胁人们的自由未免有些夸张。可能在某些方面，它确实限制了选择自由，但在其他方面也扩大了自由，让人们免于对疾病、失业、养老的恐惧。当然，说这些并不是说全民福利制度不需要在社保精算方面努力。在能够负担的福利类型与成本衡量方面当然需要注意，特别是建设进程的节奏需要控制，但是全民福利型制度的总体目标是值得追求的。

其次，全民福利型制度是真正地以人为本。那些支持市场补缺型制度的人，有一个简单的想法，那就是如果没有贫困的威胁，就没有人会努力地劳动，这样就没有经济的发展，最终也没有福利可供所有人享受，这被称为“困境催人强”。瑞典社民党在党纲中对此的讽刺性回答是，人是经济发展最宝贵的资源，困境催人强好像是说人变得疲惫不堪、体弱多病时,社会经济反倒强盛起来。全民福利型制度当然需要避免消极地单纯给钱，而应该围绕着全面提高人力资本为中心，在医疗健康、教育培训、儿童抚育、家庭照顾等多方面，对“人”投资，提高人的健康状况、教育水平、技术能力，让劳动力市场更具灵活性，在市场上找到好工作。这样既能促进经济的增长，又让劳动者在相当程度上摆脱单纯商品的命运,劳动者的自由程度会因此更大（在必要时可以自由地选择不工作,而无需担心会失去工作、收入或一般福利），这样的社会也更公正。全民福利模式在实践中也没有出现鼓励懒人的现象，在北欧这样的全民福利国家，职工缺勤和自愿失业的比率甚至低于美国这样的市场补缺型模式的国家。

最后，全民福利模式所要求的高税收未必是想象中的灾难。全民福利模式确实需要比较高的税收水平，为此许多人认为这样的高税收对企业或者高收入劳动者（也是最有生产效率的劳动者）带来灾难性的后果。税收低固然可以降低竞争性企业的成本，但是高税收只要能善加利用，比如说用于教育培训、技术开发以及其他类似项目，也能提高企业的竞争力。这样的企业竞争力基础如下：生产高质量的产品；实现产品和生产流程的创新；利用训练有素的劳动力；依赖最先进的技术基础设施等。实行全民福利的北欧学者用自己国家相对于美国来说更高的增长率、更低的赤字水平、更多的人均GDP来论证说，“高税收实际上可能是制度竞争力的一个重要而有益的来源，而不是一个障碍”。当然，在当前全球化时代，高税收可能会受限于国际资本竞争，为了鼓励资本流入，国家之间可能会展开税收的恶性逐底竞争。在此方面，除了用高税收提供更好的投资环境和更高素质的劳动力外，需要有国际间的合作。2021年10月的G20峰会上，来自世界最大的20个经济体领导人支持签订15%的全球最低企业税率协议，在此方面迈出了重要的一步。