腹腔镜手术的液体再分布

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腹腔镜手术的液体再分布

6月前

（一）.腹内压增高与气腹对液体再分布的影响

气腹对液体再分布的影响主要来自于两个方面。腹内压（IAP）和高碳酸血症。腹膜和腹腔脏器受自主神经支配，气腹时的机械牵张可激活交感和迷走神经，但通常以交感神经占主导地位。

IAP增高可导致:

①下腔静脉受压

②腹主动脉受压

③内脏血流减少。

④膈肌向头侧移位。

基础研究表明,下腔静脉压力伴随IAP增加而增加,右心房压力(right atrium pressure，RAP)先上升,在 IAP达 15 mmHg时进入平台期。在正常容量的动物模型可观察到IAP为5 mmHg时,静脉回流增加,心排血量(cardiac output,CO)增加,但IAP进一步上升,静脉回流和 CO都会减少。早期的静脉回流增加是因为内脏血管受压,血流流向中心静脉系统;但当IAP增至下腔静脉明显受压时,静脉回流将减少,血液淤滞于下肢。

IAP对CO的影响是双相的。通常设定IAP上限不超过15 mmHg,以避免对CO造成不利影响。有研究采用 TEE 观察健康个体腹腔镜手术中气腹的影响,发现充气开始的3分钟左心室前负荷、后负荷增加,心室功能下降,但这些变化在30分钟后即可恢复至基线水平。IAP增高使得MAP和 SVR增加,进而导致CO下降。在健康志愿者的研究中发现，充气开始的5分钟内,因腹主动脉受压和神经内分泌激素影响,SVR和MAP明显上升。血浆中去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇、肾素和醛固酮水平上调。

高二氧化碳血症

在建立气腹注气过程中,二氧化碳迅速从腹膜腔进入循环。手术时间过长和注气压力过高会导致二氧化碳吸收增加，循环中的二氧化碳通过肾上腺素能通路对心血管系统产生直接和间接影响。

轻度高碳酸血症(45~50 mmHg)对血流动力学影响很小，而严重的高碳酸血症(55~70 mmHg)和酸中毒可导致心肌抑制，儿茶酚胺诱发心肌敏化致使心律失常和外周血管扩张。心肌对短暂高碳酸血症更加复杂的反应是高碳酸血症诱发肺血管收缩，可能会导致右心室后负荷急剧增加。腹腔镜手术中，严重的高碳酸血症对血流动力学的影响可被交感神经系统兴奋所抵消，可同时并发心动过速，MAP升高，血管收缩导致SVR增加。

有明显肺动脉高压或右心室衰竭的患者，在改变前负荷和肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)的情况下，心室功能可能会受到影响。前负荷的急剧增加，会导致原本压力负荷过重的右心室压力增加。高碳酸血症和酸中毒可引发肺血管收缩，增加右心室后负荷,此外还可减弱心肌收缩力。容量负荷过重的右心室，可通过心室间相互依赖的机制压迫左心室，导致全心室功能减弱。

（二）.患者体位对液体再分布的影响

妇科、泌尿外科的下腹部手术或盆腔手术选用头低脚高位（静脉回流增加），上腹部手术则采用头高脚低位（静脉回流减少）。仰卧位开始充气并维持IAP在推荐范围内（12～15mmHg）可使前负荷变化减小。

（三）.患者容量状态对液体在分布的影响

IAP增加会导致下腔静脉受压，导致静脉回流和心脏充盈减少。但气腹时挤压内脏引起的静脉回流快速而短暂的增加，抵消了下腔静脉塌陷导致的回流减少

（四）.气腹对不同组织局部灌注的影响

腹腔镜手术中，腹腔内脏血流减少，一方面是因为气腹压迫，另一方面是神经内源性激素引起全身血管收缩。

气腹压为10mmHg时，肝动脉和门静脉血流明显减少，在腹腔镜肝切除术中，维持气腹压在10~14mmHg可减少出血

气腹时肠系膜血管血流减少，少数心血管受累患者术中可发生肠系膜缺血。

无论是IAP对肾动脉的直接影响还是心排量减少导致的RAAS激活，都导致肾血流量减少，GFR下降甚至少尿。长时间将IAP维持在15mmHg与尿量减少有关。

头低脚高位打气腹时，颅内压和灌注压均增加，可能是由于脑静脉回流减少和高碳酸血症导致的脑高灌注所致。长时间过度头低脚高位和气腹可能诱发术后急性脑水肿。

在机器人前列腺切除术中，过度的头低脚高位可致眼内压（IOP）升高，但术后视觉功能通常不会受到影响。如患者并存动脉粥样硬化、糖尿病和青光眼等基础疾病，腹腔镜手术期间眼内紊乱的生理耐受阈值会降低，易发生急性眼功能障碍。

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来源：麻醉MedicalGroup

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