肿瘤分为良性和恶性。只有恶性肿瘤才被称为癌症。我们都知道良性肿瘤不可怕，晚期癌症就危险得多，为什么呢？首先是快速复制。众所周知，癌细胞的一大特点就是生长和分裂很快，如果有残留的癌细胞，很快就可能卷土重来。在病理报告里，一个肿瘤里正在快速分裂的癌细胞比例有多少，也是预测肿瘤恶性程度以及患者生存期的常用指标。如果只是长得快，那还不要命，因为长得快的癌细胞，往往对化疗和放疗也更加敏感。晚期癌症真正危险的原因主要在于另外两个特性：广泛转移和不断变化。正是这两个特点结合在一起，让治愈晚期癌症非常困难，无论是用手术、放疗、化疗还是靶向疗法。恶性和良性肿瘤的区别，在于是否转移。越晚期的癌细胞，往往转移范围更大。手术和放疗都属于局部治疗手段。面对良性肿瘤或者很早期的癌症这样没有乱跑的“钉子户”，只要把肿瘤连根拔起，就能实现治愈。但反过来，对于晚期癌症，意味着已经扩散到了别的地方，也代表着癌细胞早就已经进入了血液循环或者淋巴循环，在全身各处都可能有。这个时候，简单切除原发病灶就不够了。所以面对晚期癌症，全身性疗法很关键。无论口服还是输液，药物的优势是进入体内后，能在全身循环，可能杀死各处的癌细胞。但化疗也好，靶向药也好，面临最大的挑战就是耐药。临床上经常看到的情况，是药物刚开始效果特别好，肿瘤快速缩小，但往往过一年，几个月，甚至只有几周，肿瘤就耐药了，再继续用药，也不再起作用，不得不换药或者考虑别的方法。为什么癌症这么容易耐药？最主要的原因是癌细胞是不断变化的。和大家想象的不同，一个晚期癌症患者身上，并不是只有一种癌细胞，而是其实同时存在着很多不同的癌细胞，被称为癌细胞的多样性或者异质性。
癌症，尤其是老年人身上癌症的发生并不是一朝一夕的，通常需要几十年。在这几十年中，癌细胞不断地进化，从一个细胞变坏开始，通过不断分裂和进化，最后形成了特性不同的癌细胞分支，就像一棵树有很多的分支，也像人类社会，从一个共同祖先开始，现在是很多不同族群同时存在于地球上。
不同的癌细胞分支，对于同样药物的反应是不同的。化疗药或者靶向药或许能杀死90%，甚至99%的癌细胞，所以看起来肿瘤缩小了，但总存在一些癌细胞对这些药物不敏感，有的是因为基因突变不同，有的是因为藏在了体内药物不容易到达的地方。不管怎样，这些耐药的癌细胞在蛰伏一段时间后，都可能导致肿瘤的复发。快速复制，广泛转移，不断变化，正是这三大特性导致长期以来晚期癌症的治疗效果和生存率都不理想，让大家形成了“癌症等于绝症”的想法，一旦诊断癌症就充满了恐慌。放到30年前，即使最好的科学家和医生也不乐观，因为癌细胞实在太狡猾，开发的疗法似乎都只是杯水车薪，赶不上它进化的速度。当年，顶尖的医生一般也不愿意选择肿瘤科，因为看着病人一个一个去世，实在很没有成就感，一位肺癌专科医生曾告诉我，在他从医的前20年，他根本就不考虑和患者做朋友，为什么？不是因为他不在乎患者，而是因为就连活过2年的患者都很少，更别说5年，10年了。他无数次想过退出，不干了。我们可以有信心地说：即使最晚期的癌症，我们也有可能实现长期控制，有的甚至临床治愈。刚才那位医生已经成为中国权威的肺癌专家，电话和微信里也越来越多5年，10年，15年的患者朋友。人类社会几千年都束手无策的疾病，短短30年，到底发生了什么？无论是理论，还是治疗，肿瘤免疫治疗都在过去30年发生了革命性地进步，让我们对癌症的生物学机制有了全新的理解，也带来了一系列创新疗法，在很多晚期癌症上取得了前所未有的治疗效果。在这30年间，越来越多人恍然大悟，原来每个人身体里都有癌细胞天敌，那就是免疫细胞。癌细胞最让人恐怖的三大特性：快速复制，广泛转移和不断变化，免疫细胞也都有！首先，免疫细胞复制速度可以非常快！甚至比癌细胞还快。为什么疫苗能保护我们？就是因为如果我们打了疫苗之后，体内会出现记忆性的免疫细胞，当再次被这种病毒感染的时候，这些免疫细胞会被激活。激活的免疫T细胞能在短短2~6个小时就分裂一次，复制出一堆自己，去对抗病毒。这种细胞分裂速度，超过了身体内任何一种细胞，包括癌细胞！无论在血液循环系统还是淋巴循环系统，我们免疫细胞平时就是在身体内循环的。它们到处巡逻，随时准备工作。当我们身体受伤之后，免疫细胞总是在第一时间赶到现场，并且召唤来更多的免疫系统兄弟姐妹，帮助清理伤口，愈合组织。假设手指头被刀割了一个口子，即使在脚上溜达的免疫细胞有可能会“转移”过来帮助你！最关键的是，免疫细胞也有丰富的多样性，也能不断变化，尤其是对抗癌非常重要的免疫T细胞！每个人身上同时存在着上亿种不同的免疫T细胞，它们都有很强的特异性，识别的“坏蛋”各不相同。我们有针对流感病毒的免疫T细胞，也有针对新冠病毒的免疫T细胞。它们的特异性主要是因为表面有着不同的T细胞受体，能分别识别流感病毒和新冠病毒的特异性抗原。
有一个曾经很让人迷惑的问题是：在漫长的一生中，每个人会接触到成千上万的病原体（细菌，病毒，寄生虫等），有的是以前从来没有遇到过的（比如新冠），那人是怎么能在如此复杂的环境中健康生活的呢？答案就在免疫细胞的变化能力和多样性。为了应对难以计数的潜在敌人，人类的免疫细胞会提前做准备，储备丰富的免疫细胞库，真正做到兵来将挡，水来土掩。比如，人的免疫T细胞在发育过程中，会发生一个叫V（D）J重排的生物学过程，这个过程非常神奇，具体细节不展开了，但这个过程加上别的变化，结果就是能在一个人体内产生高达10的15次方（1000000000000000）的不同T细胞！这么多的免疫T细胞亚型，保证了我们遇到各种奇怪的危险的时候，都不会完全束手无策，其中既包括细菌病毒，也包括癌细胞。说白了，癌细胞会突变，免疫细胞也会突变！癌细胞通过不断突变产生新的克隆，而免疫细胞也不断通过V（D）J重排，产生新的特异性T细胞（还有产生抗体的B细胞），对抗全新的坏蛋。这一点，超过了人类开发的任何药物，因为药物不会变！
快速复制，广泛转移和不断变化，癌细胞会的，免疫细胞全会！世间万物，相生相克。免疫细胞和癌细胞就像阴阳的两面，在人体内不断上演魔高一尺，道高一丈的戏码。正因为免疫细胞的存在，虽然从人一出生开始，突变的癌细胞就不断产生，但绝大多数的癌症都等到老年以后才发生。绝大多数变坏的细胞，很快就被免疫系统清除掉了。因此，癌症的发生，除了癌细胞突变以外，还必须要发生“免疫逃逸”，也就是癌细胞要突破免疫系统的监控和限制，甚至策反免疫细胞来帮助自己生长。就像电视剧里演的一样，坏人到处都有，但要想形成一股黑恶势力，前提是摆脱执法机关，比如警察的监管，有的甚至让一些警察为自己所用，助纣为虐。直到免疫逃逸发生后，癌细胞才算在和免疫细胞的对抗中获得了优势，给了自己爆发性生长和转移，也就是成为癌症的机会。
以往传统的认知里，一旦免疫逃逸发生，就无法被逆转。大家认为，晚期癌症病人身上的免疫系统已经被癌细胞控制了，不再可能发挥重要的功能。就像一旦黑社会形成气候，危害老百姓的时候，找警察已经没什么用了。原来即使晚期癌症患者的体内，依然还有很多免疫细胞可以发挥作用。它们只是在和癌细胞的斗争中暂时失利，导致数量不够，火力不够，但没有完全消失，如果有办法激活它们，或者带来外援一起作战，那胜利的天平还是有可能重新倾向于免疫的一方，让患者重获健康。我们现有的抗癌手段，无论是手术、放疗、化疗，还是靶向药，本质是干掉尽量多的肿瘤细胞，消灭敌人势力。我相信，要进一步提高癌症治愈率，减少复发率的秘诀，就是用各种各样的免疫疗法，清除残留的癌细胞。现在临床广泛使用的免疫检查点抑制剂，比如PD-1/PD-L1抗体，能激活和增强已有的免疫反应、甚至带来全新的抗肿瘤免疫细胞，而CAR-T细胞治疗，则是给身体带来强大外援。它们已经帮助了非常多的患者，有时候疗效是惊人的。让人兴奋的是，还有很多不同的免疫疗法在积极研究中，包括肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）疗法、TCR细胞疗法、新的免疫检查点抑制剂、双抗药物、癌症疫苗、肠道菌群、肿瘤微环境调节剂等，很多都已经在不同癌症类型中看到了积极疗效，有的已经上市。
*本文旨在科普癌症背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
参考文献：
1.https://news.cancerresearchuk.org/2012/03/07/on-the-origin-of-tumours/
2.https://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/types/immunotherapy3.Systemic immunity in cancer. Nature Reviews Cancer volume 21, pages345–359 (2021)
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五一长5斤？！这种脂肪真得减！
在中国，做一个癌症患者家属，太难了！
