当严重冠心病遇上结肠癌，冠心病PCI术与结直肠手术孰先孰后？

主诉：

发现冠心病1月，结肠癌1周

现病史：

患者1月前因为肢体乏力外院就诊，诊断为慢性硬膜下血肿，住院期间体检行冠脉CTA左主干未见斑块及狭窄，左前降支近段可见钙化斑块，管腔中度狭窄，中段见非钙化斑块，管腔重度狭窄，第一对角支管腔轻度狭窄，第二对角支管腔重度狭窄，左回旋支近段管腔重度狭窄，中远段未见斑块及狭窄，右冠状动脉近段见钙化斑块，管腔中度狭窄，中远段管腔轻度狭窄。后至我科拟行冠脉造影，入院后检查轻度贫血、粪隐血+，心肌肌钙蛋白T：0.016ng/mL；进一步检查CT提示横结肠占位伴肠周淋巴结肿大，结肠镜提示距肛缘40cm肠道菜花样新生物，肠腔狭窄结肠镜无法通过；病理：（结肠）腺癌，分化II级；免疫组化提示pMMR，基因检测提示KRAS突变。目前服用他汀、单硝酸异山梨醋治疗，无明显胸闷、胸痛乏力，存在排便困难，粪隐血+。

辅助检查：

• 【3-14心超】：1.左室多壁段收缩活动异常 2.主动脉瓣增厚钙化伴轻度反流 3.二尖瓣后叶瓣环钙化，LVEF 59%；

• 【3-19 心电图】：正常心电图。

诊断：

冠心病、结肠癌、贫血。

处理意见：

1.患者有冠心病，有抗栓治疗指征，但目前存在活动性消化道出血，服用抗栓药物有增加出血风险，可先氯氯吡格雷25mg qd起始，如出血加重停药，如无明显出血增加，可酌情增加至50mg qd，后根据服药反应决定进一步方案；建议携带冠脉CTA影像学图片至我院心内科就诊，评估冠心病危险等级；

2.继续扩冠、他汀治疗；

3.建议流质半流质饮食，注意肿瘤合并出血、肠梗阻等，普外科就诊，限期手术。

该患者局限期结肠癌伴有出血及肠腔狭窄，肿瘤手术本身不复杂，但合并较严重的冠心病，可先予以单个抗血小板药物氯吡格雷，从较小剂量开始，观察出血情况并调整剂量，继续扩冠、他汀治疗，达到近期内稳定心血管疾病的目的；如果在1-2周内冠心病病情稳定，可施行限期肿瘤手术，后续再安排择期冠脉造影及PCI手术。

2018年4月，在中国科学院葛均波院士指导下，复旦大学附属中山医院成立了华东地区第一个肿瘤心脏病多学科联合门诊，程蕾蕾教授担任具体负责人。团队整合中山医院实力雄厚的心内科、心脏超声诊断科、肿瘤内科、风湿免疫科、药剂科等领域的知名专家，为肿瘤患者提供全生命周期的个体化监测和管理。在科研方面，团队通过多年的探索与积累，在国际学术期刊上发表多篇SCI论文，并于2023年颁布了《免疫检查点抑制剂相关心肌炎临床诊疗实施建议》中英文版本，展现了团队在国内肿瘤心脏病领域的引领作用，在国际肿瘤心脏病研究领域亦具有一定的影响力。