高效抗血小板治疗的长期获益再添力证，DACAB-FE研究5年结果荣登BMJ杂志
急性心梗发作后可挽救组织迅速减少、梗死体积快速增加，需及时救治，减少心肌缺血时间1,2。对于急性冠脉综合征(ACS)患者而言，采取早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠脉介入治疗(PCI)、经静脉溶栓治疗以及冠状动脉旁路移植术(CABG)，而抗血小板治疗则是ACS患者实现再灌注治疗的基石3。
现有证据显示，对CABG术后患者采用早期且持续的双联抗血小板治疗(DAPT)方式在预防静脉桥血管病变方面较阿司匹林单药治疗更为有效4。然而，这种DAPT策略对患者长期临床结局的影响仍不清楚。早在2018年，上海交通大学医学院附属瑞金医院赵强教授团队公布的DACAB研究1年结果在JAMA杂志发布，结果显示与阿司匹林单药治疗相比，替格瑞洛联合阿司匹林可显著改善1年静脉桥血管的通畅率4。DACAB-FE研究是DACAB研究的一项观察性延长随访，探究原随机治疗1年完成后不再研究性干预患者的抗栓治疗策略，术后5年内临床结局如何。近期，DACAB-FE研究结果在BMJ杂志上重磅发布，再度引发热议5。
DACAB研究是一项前瞻性、多中心、开放标签、评估者盲法、随机对照试验。DACAB研究中500例患者在接受CABG后1年内接受随机干预，替格瑞洛90mg bid + 阿司匹林 100mg qd，单独替格瑞洛90mg bid (T) 或单独阿司匹林100mg qd (A)。其中477例(95.4%)患者完成了术后5年的延长随访(中位时间62±11个月)。术后第二年起的抗血小板治疗由医生根据患者临床情况决定，DACAB-FE延长随访研究中不做干预，只进行观察性记录。
研究主要疗效终点是主要心血管不良事件(MACE)(全因死亡、心梗、卒中和冠脉血运重建的复合事件)。次要疗效终点是扩展性MACE(全因死亡、心梗、卒中和冠脉血运重建和因不稳定心绞痛住院的复合事件)和限制性MACE(心血管死亡、心梗和卒中的复合事件)，以及各自组成部分。事后分析的安全性终点是基于心肌梗死溶栓(TIMI)风险标准的大出血事件[CABG相关出血和非CABG相关大出血(如颅内出血、临床上明显的血红蛋白下降≥5 g/dL的出血和致命出血)的复合事件。
研究结果显示，术后5年时MACE的累积发生率，替格瑞洛联合阿司匹林组为22.6%，替格瑞洛单药组为32.9%，阿司匹林单药组为29.9%。与阿司匹林单药组和替格瑞洛单药组相比，DAPT组发生MACE的风险显著降低 [HR(95% CI)分别为0.65 (0.43, 0.99)，P=0.04；0.66 (0.44,1.00)，P=0.05]。术后5年时扩展性MACE的累积发生率，替格瑞洛联合阿司匹林组为22.6%、替格瑞洛单药组为32.9%，阿司匹林单药组为30.5%。与阿司匹林单药组相比，DAPT组发生扩展性MACE的风险显著降低 [HR(95% CI)分别为0.64 (0.43, 0.96)，P=0.03；0.65 (0.43,0.98)，P= 0.04]。术后5年时限制性MACE的累积发生率，替格瑞洛联合阿司匹林组为15.8%、替格瑞洛单药组为26.2%，阿司匹林单药组为26.6%。与阿司匹林单药组相比，DAPT组发生限制性MACE的风险显著降低 [HR(95% CI)分别为0.56 (0.35, 0.90)，P=0.02；0.57 (0.35 ,0.91)，P= 0.02]。
图1 DACAB-FE研究主要疗效终点结果
与阿司匹林单药组和替格瑞洛单药组相比，DAPT组发生心梗的风险显著降低 [HR(95% CI)分别为0.54 (0.30, 0.95)，P=0.03；0.47 (0.27,0.82)，P=0.01]。与阿司匹林单药组相比，DAPT 组的净临床获益(MACE和大出血事件的复合事件)显著降低 [HR 0.67 95% CI(0.45, 1.00)，P=0.05]。DAPT组和阿司匹林单药组患者发生大出血的风险无显著差异(P=0.80)。
综上所述，DACAB-FE研究提供的证据表明，与阿司匹林单药或替格瑞洛单药相比，CABG术后使用替格瑞洛联合阿司匹林进行为期1年的DAPT治疗具有显著的5年临床获益。
CABG术后桥血管闭塞是导致二次事件的主要原因6,7，桥血管闭塞显著增加CABG术后的心脏事件风险8，而血栓是导致CABG术后早期桥血管闭塞的重要原因9,10。因此，抗栓治疗是CABG术后二级预防的重要内容。
《2020中国冠状动脉旁路移植术后二级预防专家共识》11指出，对于ACS患者，推荐应该于CABG术后尽快(24h内)重启DAPT，直至疗程至少长达最近一次ACS事件后12个月。阿司匹林(100mg qd)联合替格瑞洛方案(90mg bid)较联合氯吡格雷方案(75mg qd)优先。《2023 ESC ACS指南》新增建议，如果ACS患者因接受CABG而停用双抗，建议术后恢复双抗治疗至少12个月(I，C)3。行CABG的ACS患者DAPT的现有证据均来自ACS试验的亚组分析，其结果与总体结果一致12,13。
DACAB-FE研究利用随机对照研究(RCT)的高质量数据进行远期临床事件的随访，1年内随机治疗依从性高，5年内随访完成比例高，并对早期(术后1年)桥血管影像学结果与中远期(术后5年)临床事件进行了综合评估，具有很好的证据强度。因此，DACAB-FE研究可为CABG术后抗血小板治疗策略制定提供强有力的证据，是冠心病外科领域重要的里程碑式研究。此外，未来需要进一步研究DAPT的最佳持续时间以及对特定患者群体(例如糖尿病、老年人或联合抗凝治疗人群)的影响，为临床医生治疗CABG术后患者提供额外的指导。
对于ACS患者，无论选择何种治疗方案，抗栓治疗都是不可或缺的，以往认为CABG术后可能无需双联抗血小板治疗的观念已逐渐改变。冠心病患者由于血流速度慢，血管斑块的暴露等疾病本身需要抗栓治疗以防止血栓形成。在心外科手术中，CABG患者由于高龄状态、支架植入造成的血管堵塞以及外科手术操作等原因，易造成术后血栓的形成。因此，DAPT对于维持CABG术后桥血管的通畅具有重要作用，直接影响手术效果和患者远期预后。
总的来说，DACAB-FE研究结果的发表，证实了CABG术后进行为期 1 年的强效DAPT治疗具有显著的5年临床获益，与《2023 ESC ACS指南》新增推荐一致。同时，抗栓治疗应根据不同的人群、不同的疾病状态、不同的凝血功能选择个性化的治疗方案。DACAB-FE研究弥补了中国人群在该领域循证证据的相对不足，期待未来有更多的研究和探索。
*替格瑞洛适应症：本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。
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