新指南“心”亮点丨马长生教授：平衡抗栓，氯吡格雷为CCS患者抗血小板治疗保驾护航
近日，我国首部针对慢性冠脉综合征(CCS)患者的指南——《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》1重磅发布，该指南全面阐述了CCS的诊断、治疗和管理，不仅为CCS的防治指明了新方向，也为中国心血管健康事业注入了蓬勃发展的新动力。
值此契机，本文特邀首都医科大学附属北京安贞医院马长生教授进行专访，深度分析该指南发布的意义及其对临床实践的启示，以飨读者。
Q1：2024年《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》已于近日正式发布，请您谈谈该指南的更新有何意义？
马长生教授
北京安贞医院
本次发布的《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》在慢性冠心病领域引入了临床、治疗及预防等多方面的全新概念，并且紧密围绕循证医学证据，为临床实践中遇到的实际问题提供了详细的解决策略与方案。
总体而言，CCS在冠心病患者中所占的比例越来越大。在本次更新中，指南强调了CCS二级预防和综合防治的重要性，对心肌梗死、卒中、心力衰竭等多种疾病的预防提供了建议。此外，针对血糖、血压、血脂的综合管理，以及，以及合并其他疾病的管理，例如代谢综合征，亦给予了详细的指导意见。该指南不仅对近年来的CCS循证医学证据进行了深入回顾，还将其结合到实际应用中，对解决临床实际问题有极大帮助，亦可为CCS的临床研究指明新方向，为解决尚未回答的重要临床问题提供明确的建议和进一步研究的基础。
Q2：2024年《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》对抗栓治疗提出多项推荐，请您谈谈这些推荐对临床实践的启示？
马长生芳教授
北京安贞医院
近年来，在冠状动脉血栓、急性心肌梗死以及卒中等疾病的临床实践中，把握抗栓平衡越来越受重视，指南强调在缺血与出血风险之间寻求平衡。对于高血栓风险的病变，如糖尿病、长病变、分叉病变等，往往主张采取三联或二联的抗栓治疗策略，并确保足够的治疗时长。而对于大多数CCS患者，则需要充分考虑其潜在的出血风险。
《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》中对CCS合并房颤的抗栓治疗提供了详细指导，明确了在何种情况下需要强化抗栓治疗，如针对高血栓栓塞风险的患者，建议采用强化抗凝联合抗血小板治疗。若患者出血风险较高，则应更加注重出血的预防，最大限度地减少三联或二联抗凝联合抗血小板治疗。此外，根据CSS中具体的抗凝适应证变化，指南均有详细的建议和指导意见。
在经皮冠状动脉介入治疗(PCI)后的抗凝联合抗血小板治疗方案中，当前更主张于推荐使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药(NOAC)与氯吡格雷的组合，以取代NOAC与传统的阿司匹林的联合用药，这一转变主要基于NOAC与氯吡格雷的联合治疗方案展现出减少出血风险的优势。在临床实践中，二联抗栓方案(即NOAC联合抗血小板药物)，更多情况下常规选择氯吡格雷。
该推荐主要基于一项2020年的网状荟萃分析。该荟萃分析共纳入5项随机对照试验，11542例患者，旨在确定接受PCI治疗的房颤患者的最佳抗栓治疗方案。结果显示，NOAC与P2Y12抑制剂的联合治疗方案可减少出血并发症，包括颅内出血(其中绝大多数患者使用的P2Y12抑制剂为氯吡格雷)。与维生素K拮抗剂(VKA)联合双联抗血小板治疗(DAPT)相比，NOAC加P2Y12抑制剂的心肌梗死溶栓(TIMI)大出血风险降低48%(图1)，TIMI大出血或小出血风险降低47%(图2)，且发生主要不良心血管事件(MACE)的风险无显著差异。此外，与包括阿司匹林在内的治疗方案相比，停用阿司匹林的治疗方案与出血风险较低相关。因此，对于大多数接受PCI治疗的房颤患者，使用NOAC联合P2Y12抑制剂(主要为氯吡格雷)且不含阿司匹林，可能是最有利的治疗选择和首选的抗栓治疗方案2。
图1.TIMI大出血OR2
图2.TIMI大出血或小出血OR2
《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》的发布为临床实践中遇到的实际问题提供了详细的解决策略与方案，亦为未来CCS的临床研究指明了新方向，具有重要意义。对于CCS患者的抗栓治疗，需要重视在缺血与出血风险之间寻求平衡。《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》对CCS合并房颤以及PCI后的抗栓治疗提供了详细指导。基于NOAC与氯吡格雷的联合治疗方案具有减少出血风险的优势，当前更主张在PCI后使用NOAC与氯吡格雷的组合。
参考文献：
1.中华医学会心血管病学分会,等. 中华心血管病杂志. 2024;52(6): 589-614.
2.Lopes RD, et al. JAMA Cardiol. 2020 May 1;5(5):582-589.
马长生教授
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