糖尿病心肌病新定义！ESC工作组共识声明

来源：中国循环杂志

糖尿病性心肌病最初被描述为在无冠心病、高血压和/或肥胖的情况下，出现与2型糖尿病相关的心肌结构/功能异常。但这种说法证据不足，因为按这个标准仅有少数2型糖尿病患者确诊，临床无法使用。

从心衰进展角度来看，2型糖尿病患者存在无症状的结构性/功能性心脏异常可认为是心衰前期。

声明还强调，糖尿病很少是心功能障碍的唯一原因，通常与肥胖、高血压、慢性肾脏疾病和/或冠脉疾病相关，协同造成心肌损害。

病例生理机制

2型糖尿病与心衰之间的病理生理机制涉及心肌代谢改变、能量代谢受损和收缩功能障碍、糖毒性、脂肪毒性和氧化应激、心肌纤维化/肥厚和舒张功能障碍等。这些过程促进心肌重构、收缩和舒张功能障碍和微血管疾病，进而导致心衰。

许多研究发现，2型糖尿病患者中发生无症状心脏结构和功能异常的比例较高。如荷兰一项研究通过超声心动图发现，25.8%的患者有无症状左室功能障碍，其中大多数患有舒张功能障碍。

一些研究观察到存在无症状心功能障碍的2型糖尿病患者面临心衰的高风险，即使在无冠心病或高血压。

目前大多数预测糖尿病患者心衰的风险评分是基于现成的临床、心电图和实验室检测指标，并没有考虑到无症状心脏结构和（或）功能异常。这些评分已被证明在具有不同基线风险的队列中可靠评估5年心衰风险。

糖尿病病程也是评估心衰风险的一个因素，糖尿病前期患者的心衰发生率很高。在美国的一项基于社区的研究发现，糖尿病病程每增加5年，心衰风险增加17%，病史≥15年的糖尿病患者心衰风险增加近2倍。

糖尿病患者应积极筛查心衰

2023年ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南推荐，针对糖尿病患者筛查心衰症状和/或体征，并对疑似心衰患者进行BNP检测。也可使用风险评分筛查2型糖尿病患者发展为心衰的风险。

预防心衰事件是2型糖尿病患者的主要挑战，特别是那些存在无症状心脏结构/功能异常的患者。目前的预防策略包括生活方式干预、血糖控制、血压控制和使用对心血管有益的药物治疗。

对于糖尿病患者，干预可改变的危险因素（如高血压、吸烟、肥胖等）以及定期运动和健康饮食的重要性再怎么强调也不为过。然而，仅控制风险因素可能不足以预防心衰。

最佳血糖控制在2型糖尿病患者预防心衰中的作用尚不清楚。观察性研究数据显示糖化血红蛋白与心衰发生率呈U型关系，瑞典研究的观察结果表明，血糖达标可能不足以预防心衰。

有研究证实，NT-proBNP可用于筛查糖尿病和高血压患者的心衰风险。

SGLT2i：糖尿病预防心衰的利器？

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）应用于临床之后，对于糖尿病患者预防心衰方面取得了重大进展，研究证实其可使心衰住院风险降低约30%。但这些试验仅限于已明确有动脉粥样硬化性心血管疾病或具有多种危险因素的患者。SGLT2i对心血管风险较低的患者的疗效尚不清楚。

真实世界的数据提示，SGLT2i的治疗益处可能会扩展到风险较低的糖尿病患者。一项纳入30万例糖尿病患者的国际队列研究发现，大多数患者没有心血管病，SGLT2i治疗与其他降糖药物相比，心衰住院风险降低39%，死亡风险降低51%。

除了SGLT2i外，糖尿病患者预防心衰的另一个令人鼓舞的药物是肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂和β受体阻滞剂。

RAS抑制剂和β受体阻滞剂

证据来自PONTIAC研究，该研究纳入300例糖尿病患者，没有冠心病，心衰，低LVEF或其他心脏疾病的病史，仅有舒张功能障碍和NT-proBNP≥125 pg/ml。RAS抑制剂和β受体阻滞剂使1年复合心血管事件（包括心衰住院）风险显著降低。

上述结果与STOP-HF研究一致，该研究涉及1374例有心血管危险因素的患者，约20%患有2型糖尿病，采用BNP≥50 pg/ml进行筛查，然后配合RAS抑制剂治疗，发现更有可能预防无症状左室舒张或收缩功能障碍或心衰。RAS抑制剂使急诊心血管住院（包括因心衰入院）风险降低40%。

目前正在进行的临床研究针对更大的2型糖尿病患者群体进行评估，这些患者均存在NT-proBNP升高，且无心脏病病史，探讨RAS抑制剂和β受体阻滞剂的早期强化治疗策略是否可以预防心衰进展。

GLP-1 RA：或可预防超重/肥胖糖尿病患者心衰

鉴于肥胖、慢性肾脏疾病、冠心病等合并症常与糖尿病心肌病共存，在有合并症患者中预防心衰的策略值得研究。

多项临床研究表明，2型糖尿病合并慢性肾脏病患者应用SGLT2i对肾脏预后有益，并且显著降低心衰住院风险。

司美格鲁肽是胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA），是治疗肥胖和2型糖尿病的有效药物。除了减轻体重外，最近的证据表明，该药物在超重/肥胖合并既往心血管疾病但无糖尿病的患者中具有降低心血管风险的有益作用，以及能改善合并糖尿病的肥胖相关性心衰患者的症状和功能状态。

我国的冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识也建议，应优先使用具有明确心血管获益的降糖药物，如GLP-1 RA（利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽）和SGLT2i（恩格列净、达格列净和卡格列净）。

尚未解决的问题

共识总结了当前糖尿病性心肌疾病尚未解决的问题，包括定义的不同、临床表型和发展阶段不确定性、与其他心肌病鉴别诊断困难、无症状心脏结构和功能异常的非特异性、缺乏有效的无症状心脏异常风险预测模型。

2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常是常见的，但是非特异性。类似的异常可能与衰老或2型糖尿病患者的其他并发疾病（如高血压、肥胖、微血管功能障碍等）有关，难区分各自的作用和共同的作用。

此外，2型糖尿病患者的心脏结构/功能异常存在相当大的变异性，不同的表型具有不同的临床特征。

有研究者建议，糖尿病心肌疾病的最低诊断标准应包括左室舒张功能障碍和/或LVEF降低、病理性左室肥大和间质纤维化，但考虑到上述标准的非特异性，其临床适用性仍存疑。

风险预测模型中考虑无症状心脏结构/功能异常的潜在的附加预测价值仍不确定。考虑到2型糖尿病和心衰之间的强烈关联，使用限制性较小的标准来定义临床前心衰表型（即可能的早期糖尿病心肌疾病）可能是一种更实用的风险评估和预防策略实施方法。

缺乏糖尿病心肌疾病的明确定义也限制了对靶向治疗选择的探索。针对心脏重构、炎症、氧化应激和不良细胞通路的策略目前处于评估的早期阶段。