eGFR＜30，还能继续使用MRA吗？

这是一项数据分析研究，旨在分析MRA在eGFR进展至＜30ml/min/1.73㎡CKD患者中有效性和安全性。该分析的原始数据源于RALES和EMPHASIS-HF研究。这两项研究中的患者均接受血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素受体II拮抗剂（ARB）、利尿剂以及MRA（如螺内酯）或安慰剂的治疗。

排除标准：血清肌酐水平＞2.5mg/dL（EMPHASIS-HF研究：eGFR＜30ml/min/1.73㎡）或血钾＞5.0mmol/L。

所有患者被分为MRA组和安慰剂组，以便比较MRA在不同eGFR水平的有效性和安全性。

研究的终点分为有效性终点和安全性终点。有效性主要终点为首次发生心血管复合结局（因心血管原因死亡或因HF住院）；次要有效性终点包括心血管死亡、全因死亡。安全性终点包括停药、不良事件，如高钾血症、肾功能恶化和低血压。

总计纳入了4355例患者，其中295例（6.8%）为eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者。在eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者中，MRA组186例，安慰剂组109例。与eGFR＞30ml/min/1.73㎡的患者（n = 4060）相比，eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者在以下4个方面有显著差异：

• 年龄更大（67.0岁 vs 70.7岁）

• 体重更轻（76.6kg vs 72.7kg）

• 糖尿病患病率更高（27.5% vs 33.6%）

• 高血压患病率更低（51.3% vs 38.3%）

与eGFR＞30ml/min/1.73㎡的患者相比，eGFR＜30ml/min/1.73㎡患者心血管功能更差，发生主要终点（因心血管死亡或因HF住院）的风险更高（HR = 2.49；95% CI，2.01~3.08；P＜0.001；图1）。

图1 心血管死亡或HF住院的发生风险

备注：当eGFR下降至30ml/min/1.73㎡以下的时候，发生主要终点（因心血管死亡或因HF住院）的风险显著增加

不论患者的eGFR是否＜30ml/min/1.73㎡，与安慰剂组相比，MRA组患者发生心血管死亡，心衰住院以及全因死亡的发生风险均显著降低（图2），且eGFR并不会显著影响MRA的疗效（P均＞0.5）。

考虑到高钾血症发生风险以及潜在的eGFR下降风险，既往MRA不推荐用于eGFR＜30ml/min/1.73㎡的患者。

研究结果显示，在停止药物治疗、高钾血症（血钾＞5.5mmol/L）、重度高钾血症（血钾＞6.0mmol/L）和肌酐＞2.5mg/dL及＞3.0mg/dL等方面，MRA组和安慰剂组（不论eGFR是否＜30ml/min/1.73㎡）均无显著差异（P＞0.01）。此外，eGFR＜30ml/min/1.73㎡的MRA患者更不易发生低血压（P ＜0.01；表1）。

此外，进一步研究发现，仅eGFR会影响药物的停药风险，而是否接受MRA治疗与停药风险无显著相关性（图3）。