降压治疗，除了“限盐”，还要“补钾”！

马萨诸塞州波士顿贝斯以色列女执事医疗中心的Stephen Juraschek博士在一片社论中提到，与钾相比，关于限钠的证据要多得多。INTERSALT试验、DASH饮食和 TOHP试验等最为知名，除此之外还有许多关于钠限制对血压影响的研究。一项针对85项试验的荟萃分析显示，限钠与血压之间存在一致的线性关系。

相比之下，钾的证据更有限，一致性更差，钾相关试验数量只有钠的一半，其降低血压的能力可能取决于饮食中钠的含量。

PURE研究是钠限制证据中的“反驳者”，该研究表明，极端限制钠可能会增加心血管死亡率，但该试验存在两个潜在问题。首先，它使用单点尿液样本来测量钠，而不是普遍接受的更准确的24小时尿液收集。使用点状尿液而不是24小时尿液收集对TOHP研究进行重新分析时，改变了钠摄入量与死亡率之间的关系，并可能解释了在PURE中观察到的U形关联。其次，PURE是一个观察性队列，容易混淆，或者在这种情况下，它是反向因果关系。为什么盐摄入量很少的人患心血管疾病的风险增加？很可能是心血管疾病高风险的人一开始就被告知要少摄入盐。因此，是B导致A，而不是A导致B。

关于限钠的争论是很激烈，甚至形成了两个对立的阵营，一组被称为“ Jackson 6”的研究人员，决定在美国监狱进行随机试验来结束这场争论（不考虑长期护理院和军事基地的选择）。他们在《高血压》杂志的一篇社论中详细介绍了他们的计划，但是由于伦理问题和未公开的盐业资金披露，这项研究未取得成果。

SSaSS研究提供了许多令人关注的心血管结局数据，它是一项关于盐替代品的随机对照试验；而最近在AHA年会上发表的一项交叉随机试验CARDIA-SSBP表明，在降低血压方面，减少饮食中钠的摄入与降压药物的结果是相当的。

因此，限制钠摄入的证据是明确的，并且限钠也至关重要。

尽管有限钠的证据，但医学博士、公共卫生硕士Swapnil Hiremath在他的社论中指出，补钾也同样不可忽视的。尽管他承认支持补钾的研究规模较小，有时还依赖于观察性证据，但同样具有一定的依据。另外，在远曲小管中，氯化钠协同转运蛋白（NCC），又名钾开关，会因钾水平低而开启，即使在钠摄入量高的情况下，也会导致肾脏对钠的重吸收（图）。对于非肾脏科医生来说，肾脏生理学可能是短板。但是，如果快速了解噻嗪类利尿剂的作用机制，前面的描述将更有意义。

Hiremath指出，DASH饮食研究还让患者通过多吃水果和蔬菜来增加钾的摄入量。此外，SSaSS研究测试了一种含有25%钾（和75%钠）的盐替代品。

关于限钠和补钾究竟能够使血压降低多少是一个复杂的问题，因为降低钠摄入量总会导致更多的钾摄入量，要理清两者的关系非常困难。钠和钾有一定的协同作用，但并不完全是累加的，因此Hiremath坚持认为，补钾的益处比许多人意识到的要多。

Hiremath提到，我们知道增加钾，减少钠是有用的。问题是我们如何做到这一点？我们是否应该鼓励在健康饮食中食用水果和蔬菜来补充钾，还是鼓励使用低钠盐替代品？

如果要补钾，可以通过健康的饮食来达到，比如多吃水果和蔬菜，但是做起来很难，因为对于大多数人来说，这需要对饮食模式进行实质性的转变。还可以通过服用钾片达到补钾的目的，但是有人担心诱发高钾血症。另外，口服补钾的一个缺点是味道很苦，有一种金属味，因此大多数人无法接受。

如果限钠，通常会考虑盐替代品，如SSaSS研究中使用了75：25的钠钾盐，这是普通低钠盐替代品中的钠钾比例，但是如果钾的比例再高一点，味道就会让人反感。

虽然Hiremath和Juraschek在社论中的观点有所不同，但对钠和钾摄入的问题基本达成共识：在某些地区补钾可能有用，但对于钠摄入主要来自加工食品的大多数国家，限钠可能非常困难。

CARDIA-SSBP 试验表明，极低钠饮食与一线降压药物治疗具有相同的降血压作用，但大多数人无法控制每天摄入500mg的膳食钠。

基于此，2023年3月，FDA提议允许将盐替代品标记为盐，这将使食品更容易从氯化钠换成低钠替代品，并减少美国饮食中的钠含量，而不会对口味和消费者的吸收产生重大影响。Hiremath和Juraschek都认为，这可能还远远不够，但是一个好的开始。