HFrEF指南导向药物治疗现状亟需改善！四联药物治疗率不足50%，目标剂量治疗率仅1% | ESC-HFA 2024
尽管当前指南明确建议对所有射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者启用“新四联”药物治疗[血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ACEI/ARB/ARNI）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）及钠-葡萄糖共转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）]，并快速滴定至目标剂量。然而，依然需要真实世界的临床数据来了解这些药物以及方案的实施情况。紧随2021 ESC心衰指南和2023 ESC心衰指南要点更新，TITRATE-HF研究开始前瞻性调查心衰患者指南导向药物治疗 (GDMT) 的使用、测序和滴定，包括实施障碍。
近日，该研究结果在2024年ESC心力衰竭协会年会暨世界急性心力衰竭大会（ESC-HFA 2024)上公布。研究结果显示，GDMT在当代HFrEF队列中的使用率为44%，但仅1%的患者达到目标剂量，提示四联疗法仍有改进空间。研究结果已同步发表于EJHF。
TITRATE-HF研究是一项前瞻性登记研究，从2022年6月到2024年2月，连续纳入荷兰48家医院（约占荷兰所有医院的70%）共计4288名患者。纳入标准为：左室射血分数（LVEF）<50%，包括HFrEF、射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF）和射血分数改善型心力衰竭（HFimpEF）。该部分人群主要为门诊或住院的新发、慢性和恶化的心衰患者，在患者就诊时记录所有GDMT的药物类别、顺序以及所采取的滴定步骤的详细情况，包括治疗过程中发生的所有副作用。长期随访5年。
基线特征：纳入新发、慢性、恶化的心衰患者分别为1732、2240和316例。患者平均年龄约70岁，女性患者约为30%，LVEF约为30%，新发、慢性、恶化的心衰患者的心衰持续时间分别为0.9、44.7和68.2个月。
在新发心衰人群中，心衰诊断前已经接受GDMT的患者占50.9%，其中29.8%的患者接受ACEI/ARB/ARNI治疗，33%患者接受β受体阻滞剂治疗。数据显示，在新发心衰患者中启用一种或多种GDMT药物不仅限于心衰治疗，也用于心衰以外的其他适应证。
在入组的1860例慢性和病情恶化的HFrEF患者中44%的患者使用了四联疗法GDMT，只有 1%的HFrEF患者达到了所有药物类别的目标剂量。
研究者记录了部分患者不使用GDMT的原因，19% -36%的HFrEF患者未使用药物原因与药物副作用、不耐受或禁忌证有关。此外，与普通心脏病门诊（37%）相比，四联疗法更常用于专门的心衰门诊（47%）。
与心衰恶化组相比，慢性心衰组接受指南推荐药物治疗患者比例更高，而在心衰恶化的急性心衰住院期间，73.9%的患者改变了利尿剂的使用和剂量，有34.2%的患者启用SGLT2i，有13.7%的患者从ACEI/ARB转为ARNI，由此可见，在住院事件发生时也是指南推荐药物实施的契机。
CHECK-HF研究是该研究团队在2016年进行的大型登记研究，与CHECK-HF研究数据相比，TITRATE-HF研究中GDMT实施率得到提高：从39%的三联疗法提高到44%四重疗法，MRA从56%提高到76%，SGLT2i与ARNI使用率明显提高，且SGLT2i高于ARNI。
TITRATE-HF研究的首次分析报告可见，GDMT在当代HFrEF队列中的使用率相对较高（44%），提示四联疗法仍有改进空间，但仅有1%患者达到目标剂量，并不理想，具体原因仍有待进一步探究，凸显了在HFrEF管理中需进一步优化GDMT和实施策略的紧迫性。
与2016年的CHECK-HF研究数据相比，TITRATE-HF研究中SGLT2i与ARNI使用率明显提高，且SGLT2i高于ARNI，由此可见，当新的药物加入治疗后需要一定时间以更好地实施方案观察疗效。设立专门的心衰门诊更利于GDMT的实施。
参考文献
[1] Jishnu Malgie et al .Contemporary guideline-directed medical therapy in de novo, chronic, and worsening heart failure patients: First data from the TITRATE-HF study.Eur J Heart Fail .2024 May 12.
[2] ESC-HFA 2024 官网.
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