张毅教授：2023年高血压指南共识回顾与治疗展望 | OCC-WCC 2024
高血压是常见的慢性非传染性疾病，也是心脑血管疾病最主要的危险因素，控制高血压可显著预防靶器官损害，进一步降低心血管疾病的发病率和死亡率。2023年多部高血压领域相关指南共识发布，旨在为不同高血压患者给予管理建议，进一步加强高血压管理，规范诊疗标准，制定合理治疗方案。在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，来自上海市第十人民医院的张毅教授，带来了题为“2023年高血压指南回顾与治疗展望”的报告，对当前世界及中国的高血压疾病负担进行了介绍并回顾了2023年高血压领域相关指南共识。本文将报告要点内容进行整理，以飨读者。
（1）高血压是每年造成1000多万人死亡的危险因素
据2023年9月世界卫生组织（WHO）官网发布的首部《全球高血压报告》显示，全球高血压患者（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg或正在服用降压药物）人数，在过去30多年间翻了一番，从1990年的6.5亿增至2019年的13亿。
在2019年时，如果世界上所有成年人都可以将收缩压降至约110-115mmHg，则该年全球大约可以避免19%（1080万人）的死亡。换而言之，每五人中就有一人死于高收缩压。张毅教授表示，高血压是一种可防可控的疾病，做好高血压管控具有非常大的价值。
（2）目前全球高血压控制率仍然较低
《报告》显示，高血压患者诊断率、治疗率和控制率因性别而异，但总体控制率仍然较低。共统计了380万30-79岁的高血压患者，其中约有54%在先前已被诊断为高血压，42%正在接受高血压治疗，但只有21%的患者高血压得到控制。
（1）我国高血压患者众多，但血压控制不理想
根据2023年发布的《中国心血管健康与疾病报告2022概要》显示，我国成人高血压患者人数达2.45亿，但高血压治疗率和达标率仍然较低。根据不同年份不同研究的调查数据，我国高血压控制率低于20%，与全球最好的高血压控制率（加拿大和韩国在50%左右，美国在40%左右）仍有很大差距。
表1 我国不同研究中的高血压知晓率、治疗率与控制率
（2）老年、CKD、盐敏感等多种危险因素与高血压共同加重疾病负担
➤我国老年高血压患病率呈增高趋势，但控制率不佳
高血压是最常见的慢性病之一。半数以上老年人患有高血压，是罹患脑卒中、心肌梗死乃至造成心血管死亡的首要危险因素。我国高血压患病率总体呈增高趋势。此外，相关调查显示，随着服药数量的增加，老年高血压控制率并没有显著增加趋势。张毅教授表示，很多老年高血压与动脉硬化相关，因此逆转非常困难。
表2 我国三次高血压患病率、知晓率、治疗率和控制率调查结果
目前我国65岁以上的老年人口约有2亿，到2035年预计将达3亿，到2050年将达到4亿。张毅教授介绍，据当前我国生育率推算，到2050年可能有近一半的人口为65岁以上的老年人。另外，张毅教授团队在北上海社区进行的流行病学调查提示，在上海老年社区居民当中，65岁以上老人的高血压患病率高达63%。因此，我国高血压的防控仍然非常紧迫。
➤我国慢性肾脏病（CKD）合并高血压患病率高达71.02%
高血压是加速CKD进展、增加心血管疾病（CVD）和死亡风险最常见的危险因素。与非CKD患者相比，CKD患者合并高血压的患病率较高。中国CKD队列研究（C-STRIDE）、全国住院患者CKD流行病学调查（PATRIOTIC）和中国CKD合并高血压横断面调查研究显示，CKD合并高血压患病率为61.02%-71.02%。另外，全国性多中心结果提示，随着CKD分期的增加，CKD患者高血压患病率逐渐增加。
近年来，CKD也越来越受到重视。近期，Circulation杂志发表了美国心脏协会（AHA）主席建议，特别提出心-肾-代谢综合征（CKM），提出将因肥胖、糖尿病、CKD和CVD之间病理生理相互作用导致的全身性疾病定义为CKM，包括存在代谢危险因素和/或CKD而具有CVD风险的患者，合并代谢危险因素或CKD的已经存在CVD的患者。
➤高盐敏感性在我国高血压人群中检出率达58%
我国是高钠盐饮食国家，盐敏感性高血压患病率高。高钠、低钾膳食是我国人群高血压发病的重要危险因素。盐敏感者在美国非洲裔黑人、高龄人群及高血压患者中检出率较高，在血压正常人群中检出率为15%~42%不等，在高血压人群为28%~74%，在我国北方血压正常人群、高血压人群则分别为 28.57%和 58%。
➤我国夜间高血压患病率高于白人，且危害巨大
相关研究显示，中国、日本等亚裔人群夜间高血压患病率高于白种人，可能与高盐膳食、盐敏感等有关。JAMP研究显示夜间血压升高危害巨大，会显著增加心血管病风险，且独立于日间血压预测风险。
2023年国内外高血压领域多部指南共识发布，为不同高血压患者给予管理建议。
➤2023年ESH高血压指南维持了140/90mmHg的高血压诊断标准。
高血压诊断阈值未改变，诊断切点仍为诊室血压≥140/90mmHg。此外，指南还根据诊室外血压水平来定义高血压，日间血压≥135/85mmHg、夜间血压≥120/70mmHg、24小时平均血压≥130/80mmHg和家庭血压≥135/85mmHg 均可定义为高血压。
➤2023年ESH高血压指南推荐血压控制目标更严格：大多数患者诊室血压应控制在130/80mmHg以下。
表3 2023版指南更新对高血压患者诊室血压控制目标值的推荐
张毅教授表示，对于大多数高血压患者，如果能够耐受，进一步将血压控制到较低的水平已成为多国指南的共识。
➤降压药物选择：ACEI和CCB在内的五大类降压药均可作为高血压的一线用药，可有效降低血压并减少心血管事件。
五大主要药物类别，包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB和噻嗪类/噻嗪样利尿剂，在RCTs中均能够有效降低血压并减少心血管事件。因此，这些药物及其联合使用构成了降压治疗策略的基础。（I，A）
TTR是评估降压治疗长期达标的新指标
目标范围内的时间（TTR）是指估测患者在指定的目标血压范围内的时间比例。TTR是高血压患者心血管事件的独立预测因子，并且无论是否合并高血压，TTR越高，全因死亡率越低。
TTR反映的是长期随访期间平均血压值和血压变异程度。血压控制更平稳（血压值越低、血压变异性越低），TTR值越高。
➤该专家建议指出，应注重高质量血压管理，使用长效降压药控制24h血压，延长TTR，降低心血管事件。
高质量血压管理是指在诊室血压达标的基础上，进一步实现全天24h（动态血压）以及长期（家庭血压）稳定的血压控制达标；在高血压分级、分期管理的基础上，进行高血压的分型管理。其核心是通过使用长效降压药控制24h血压，根据高血压患者的分级、分期以及分型，实现高血压的个体化治疗，从而减少血压变异性，延长患者TTR，降低心血管事件风险。张毅教授表示，未来，长效降压理念一定会深入整个高血压管理维度之中。
➤夜间血压升高与患者无症状靶器官损害相关。
表4 夜间血压与无症状靶器官损害
➤共识建议，应将夜间平均血压控制在120/70mmHg以下。
√降压目标：原则上，应将夜间平均血压控制在120/70mmHg以下。可根据患者耐受情况，适当调整，合并冠状动脉粥样硬化性心脏（冠心病）、虚弱老年高血压患者等尤应注意。
对于以上指南中未详细覆盖的特殊人群，我国也出台了相关指南共识，用于指导CKD、老年以及盐敏感人群的高血压管理，以提高血压控制率。
（1）中国慢性肾脏病患者高血压管理指南（2023版）
➤该指南推荐，在CKD合并高血压患者中进行生活方式干预的同时启动降压药物治疗。
√降压治疗时机：①CKD患者SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，推荐在生活方式干预的同时启动降压药物治疗（1A级）；②尿白蛋白排泄＜30 mg/24h的CKD患者持续SBP≥140mmHg和(或)DBP≥90mmHg，推荐降压治疗（1B级）；③尿白蛋白排泄≥30 mg/24h的CKD患者持续SBP≥130mmHg和(或)DBP≥80mmHg，需降压治疗（2C级）。
➤不同特殊人群CKD患者的血压目标有所差异。
表5 不同特殊人群CKD患者的血压目标
➤对于CKD合并高血压患者，初始推荐“A+C”治疗
√CKD合并高血压患者的联合用药建议：
①根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始治疗：对于血压≥160/100mmHg或高于目标血压20/10mmHg的高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者，应联合两种或以上的降压药物治疗，包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗。
②对于CKD合并高血压的患者，初始治疗推荐ACEI或ARB联用CCB（A+C）、ACEI或ARB联用噻嗪类利尿剂/噻嗪样利尿剂[eGFR＜30 ml·min⁻¹(1.73 m²)⁻¹时使用袢利尿剂]（A+D）。
（2）中国老年高血压管理指南2023
➤该指南推荐，在能够耐受的情况下，应将65-79岁的非衰弱老年高血压患者血压控制在＜130/80mmHg。
表6 启动降压药物治疗的时机与血压控制目标
➤小剂量、长效、联合与个体化是老年人降压药物应用的基本原则。
（3）盐敏感性高血压管理的中国专家共识
➤限盐是盐敏感性高血压防治的关键，联合药物治疗可提升患者依从性。
√限盐是盐敏感性高血压防治的关键。补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐也是行之有效的措施。
√选择适当的降压药物有利于高盐摄入、盐敏感性高血压的控制。联合药物治疗（优选单片固定复方制剂）可有效提高患者依从性。
表7 盐敏感性高血压药物治疗
➤2023 ESH高血压指南推荐基于ACEI的单片复方制剂（SPC）药物治疗方案，以提高血压控制率。
图1 降压药物治疗流程图
➤2023 高血压患者高质量血压管理中国专家建议推荐，使用单片固定复方制剂可提高患者依从性。
➤夜间高血压管理中国专家共识中，对于夜间高血压患者，推荐长效降压药足量使用或两种及多种药物联合，以实现24h血压控制。
➤基于循证证据，单片固定剂量复方制剂在心血管疾病防控中应用的中国专家共识提出，单片固定剂量复方制剂（FDC）可以成为我国更广泛人群进行心血管疾病预防的优化策略，推进临床医师在临床实践中规范处方FDC将助力实现“健康中国2030 规划”的目标。
➤我国高血压患者众多，但血压控制不理想，多种危险因素与高血压共同加重疾病负担。
➤2023年多部高血压相关领域指南陆续发布，旨在为不同高血压患者给予管理建议，进一步加强高血压管理，规范诊疗标准，制定合理治疗方案，有效控制高血压。
➤多部指南共识均推荐以ACEI为基础的SPC作为降压治疗的优选方案，以提高在不同高血压患者中的治疗依从性与降压达标率。
张毅教授
MD, PhD, FACC, FESC
上海市第十人民医院 科研处副处长/泛血管中心主任
同济大学 研究员、副教授、博士生导师
中华医学会内科学分会 青年副主任委员
中国心血管医师创新俱乐部CCI 执行委员
中国CTO“老伙计“俱乐部 成员
上海医学会心血管病分会高血压学组 副组长
上海市优秀技术带头人
上海市青年卫生系统最高奖“银蛇奖“提名奖
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