实施分娩镇痛后真的就不疼了吗？

多数人对疼痛的理解是“全”或“无”，即要么疼、要么不疼。因此一旦患者购买了分娩镇痛套餐，他会觉得应该完全不疼才对。

事实上是这样吗？

分娩镇痛技术或者叫舒适化医疗，实际上是麻醉技术的衍生物。但却有别于传统的麻醉技术，比如全身麻醉需要意识消失，痛觉消失，适当的肌肉松弛，如果麻醉深度不足便会出现术中知晓，应激反应过强。神经阻滞麻醉要求阻断痛觉传导，阻断运动传导，同时阻断伤害性刺激向中枢传导。麻醉的目的是为了配合手术，一刀下去要没有任何感觉才行。而舒适化医疗的目的多是为了配合某些检查、微创操作、分娩等，当然这些操作不给麻醉也能完成。

那么舒适化医疗的意义何在呢？

笔者认为主要有以下这些方面：

缓解紧张，减轻疼痛或不适感，降低应激反应，稳定血流动力学，维持呼吸与氧合，减轻不良反射，让术者安心的操作而不用时刻担心患者的状况。

当麻醉技术走出手术室之后，便衍生出了舒适化医疗，享受便捷舒适的现代化医疗是每个患者应有的权利。

据统计，我国的分娩镇痛率只有百分之三十左右。这有很多因素，比如宝妈担心分娩镇痛会伤害到宝宝，使其变得不够聪明，担心腰椎穿刺会有并发症。妇产科医生担心分娩镇痛会引起宫缩乏力，导致产程延长，影响胃肠功能，延长住院日。麻醉医生人员短缺，麻醉亚专业分化不细，手术室内麻醉占据了大量的麻醉资源。尽管阻力很大，但是分娩镇痛率却呈现出逐年增长的态势。

分娩镇痛有别于无痛胃肠镜、无痛人流，有点类似于舒适化种植牙，需要就医者有一定的配合度，你不能把她完全麻倒。

经静脉给药而达到清醒镇静镇痛去做分娩镇痛，理论上也是可行的，但需要知晓分娩疼痛是以钝痛为主还是锐痛为主，选择合适的镇痛药物非常重要。但是目前效果显著的镇痛药多为阿片类药物，即u受体激动剂，激动u1产生镇痛，激动u2会导致呼吸抑制，激动u3释放一氧化氮而导致血管舒张。除非有选择性极高的u1受体激动剂问世，传统的阿片类药物都会通过胎盘进入胎儿体内，会导致新生儿呼吸抑制，因此这种麻醉方式面临巨大的挑战。

目前主流的分娩镇痛技术，基本围绕着椎管内麻醉展开，通过低浓度的局麻药阻断脊神经支配区域的痛觉传导，而又保留该区域的运动功能。即形成有效镇痛的同时又不干扰正常分娩过程，而罗哌卡因的感觉-运动分离属性无疑给我们提供了利器。

如果追求稳妥可以选择硬膜外镇痛，如果追求效果和效率可以选择硬-腰联合给药。

通常我们会在产程启动后宫口开到3指时实施分娩镇痛，此时产妇开始有明显疼痛，给完药后疼痛会减轻很多，即把不可耐受性疼痛变为可耐受性疼痛，舒适化麻醉的目标基本达成。

分享一个病例：

产妇30岁，身高165cm，体重82kg。

诊断为孕40周孕1产0

拟行分娩镇痛

术前检查基本正常。

宫口开3指时疼痛显著，VAS评分6分，给予L2～3间隙穿刺，硬膜外置管，2%利多卡因3ml硬膜外注射后，产妇疼痛减轻，亦无腰麻征，隧接入硬膜外泵，持续镇痛。

镇痛泵配方为：1%罗哌卡因15ml＋舒芬太尼50ug＋生理盐水到150ml。参数设置为：负荷剂量8ml，背景剂量8ml/h，PCA剂量8ml，锁定时间30分钟。

图一、图二：

产程顺利，疼痛可耐受，VAS评分为1～2，新生儿Apgar评分满意。

图三、图四：

小结：分娩镇痛技术目前较为成熟，硬膜外麻醉简单易操作，效果可靠，不良反应少，值得推广。但是仍有很多改进的空间，比如有的产妇会要求开始疼时就接受无痛治疗，此时的宫口可能只有1指，如何有效镇痛又不影响产程进展，需要我们继续探索。

进入新世纪以来，麻醉业务逐渐扩大，舒适化医疗正在逐步走进医疗各领域，但是舒适化医疗不是绝对的不疼，它是在保证安全的前提下，尽可能的消除或减轻疼痛，即允许轻微的痛觉存在，或者叫可耐受性疼痛。我们可以去探索或者追求所谓的完美，但是一定不能以巨大的风险为代价。

作者简介：

李文峰 副主任医师

西安国际医学中心医院 麻醉与舒适化医疗部

图五：