郑刚教授:急性冠状动脉综合征及抗血小板治疗临床进展:关键临床试验综述
目前心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因。尽管有较大改善,但动脉粥样硬化仍然是主要的病理状况,无论是稳定性还是急性。具体而言,近年来,急性冠状动脉综合征(ACS)得到了大量的研究和临床关注,有助于改善患者的整体预后。在过去的一年里,几项可能改变ACS临床实践的里程碑式试验在主要的大型国际会议上发表,包括美国心脏病学会年会(ACC)、欧洲介入心脏病学大会(EuroPCR)、欧洲心脏病学会年会(ESC)、经导管心血管治疗学大会(TCT)、美国心脏协会年会(AHA)等。本文将回顾了ACS及抗血小板治疗临床进展。
作者:郑刚 泰达国际心血管病医院
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《2023 ESC指南:急性冠脉综合征的管理》在去年ESC年会上发布。
既往关于抗血小板治疗策略的指南建议进行持续12个月的双联抗血小板治疗(DAPT)。在ACS后接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的患者中,DAPT维持治疗12个月也被授予I类推荐。
相反,尽管多项研究(包括下面的新研究)显示了3~6个月短疗程DAPT治疗的良好结果,但基于试验数据对现实世界实践的潜在通用性,该策略被给予了IIB级推荐。对于接受直接经皮冠脉介入治疗(PCI)的ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,建议在首次PCI期间或45天内进行完全血运重建(I类推荐)。对于非罪犯血管(IRA),建议基于血管造影显示的严重程度来制定PCI治疗策略(I类推荐)(优于侵入性心外膜功能评估)。
除此之外,指南还扩展了对合并恶性肿瘤的ACS患者的特殊管理策略,并重点强调了患者的整体护理和生活方式改善[1]。
2023年发表的几项重要研究为缩短DAPT疗程增加了证据基础。
HOST-IDEA开放标签、多中心、随机对照试验(n=2013,平均年龄65.7±10.5岁,73.9%男性),比较了置入超薄药物洗脱支架(DES,生物可降解涂层的西罗莫司洗脱支架[Orsiro SES]与无聚合物涂层的西罗莫司洗脱支架[Coroflex ISAR SES])后,短期DAPT(3个月)与12个月DAPT的疗效。
1年时,主要不良心血管事件(MACE)的主要结局(心脏死亡、靶血管心肌梗死[TVMI]、靶病变血运重建[TLR]、支架血栓形成和出血学术研究联合会3/5型[BARC 3/5]出血)在两组之间相似(3.7% vs 4.1%;HR=0.93,非劣效性P<0.001)。
在试验中,并未规定使用哪种类型的抗血小板药物,但阿司匹林和氯吡格雷最为常见(89%)。奇怪的是,大出血没有差异(BARC 3或5;1.5% vs 1.9%;HR=0.82)[2]。
HOST-EXAM扩展试验比较了PCI后长期氯吡格雷单药治疗与阿司匹林的疗效。5.8年时,氯吡格雷单药治疗达到主要终点(包括全因死亡、非致命性MI、卒中、ACS所致再入院和BARC 3或更严重的出血)[3]。其他ACS抗血小板策略,包括停用阿司匹林,单用氯吡格雷等,目前正在探索中,结果如何我们拭目以待。
TWILIGHT拓展试验究[4]显示,在1年时,在临床驱动的血运重建方面,替格瑞洛单药治疗组与对照组没有显著差异(7.1% vs 6.6%,P=0.363),但净临床不良事件(NACE)发生率较低(12.2% vs 14.6%,HR=0.83)[5]。
T-PASS试验同样探究了替格瑞洛单药治疗的疗效。研究纳入了接受生物可吸收聚合物西罗莫司洗脱支架(BP-SES;Orsiro系列,Bio-tronik)治疗的ACS患者(平均年龄61岁,17%女性),并随机分为接受<1个月的替格瑞洛DAPT治疗+>11个月的替格瑞洛单药治疗组(n=1426)和12个月的DAPT(n=1424)组。
研究显示,单药治疗组的净心血管事件发生率较低(2.8% vs 5.2%,HR=0.54,非劣效性P<0.001:优效性P=0.002)[6]。此外,BARC出血率显著低于1.2%和3.4%(HR=0.35;P<0.001)。本试验结果与既往发布的TICO和STOP-DAPT-2试验[4]结果一致。
鉴于缩短策略的证据越来越多,STOP-DAPT3试验比较了PCI术后1个月内普拉格雷单药治疗与DAPT的有效性和安全性。研究中,随机将ACS患者(n=5966,平均年龄71.6岁;23.4%女性)分为普拉格雷单药治疗组和DAPT组(阿司匹林联合普拉格雷DAPT 1个月后转为普拉格雷单抗血小板治疗)。
1个月时,普拉格雷单药治疗支架血栓形成率较高(0.58% vs 0.17%;HR=3.40),但出血风险无差异(4.47% vs 4.71%;HR=0.95)。值得注意的是,试验中使用了较低剂量的普拉格雷(3.75 mg),这是日本的标准做法,因为与西方人群相比,亚洲人群在血栓形成/出血风险存在内在差异[7]。该试验结果的发布为这一领域提供了急需的数据,且或提示DAPT的缩短必须限制在至少1个月内。
尽管被广泛认为是黄金标准护理,但STEMI PPCI可能并不总是可用的,例如在偏远地区。STREAM-2随机对照试验(n=604,平均年龄71岁:32%女性)比较了半剂量替萘普酶(TNK)和PPCI治疗的疗效。研究显示,在第30天,12.8%的TNK组患者达到了死亡、MI和休克的主要复合事件结局,而PPCI组为13.3%(RR=0.96)。尽管没有达到统计学意义,但TNK组的颅内出血(ICH)发生率较高(1.5% vs 0%,P=NS)。这项研究表明,尽管ICH的发生率有更高的趋势,但半剂量TNK与PPCI具有相似的疗效[8]。
ACS非罪犯病变血运重建的最佳时机尚不清楚,为此BIO-VASC试验探究了合并多支血管疾病(MVD)的ACS患者的最佳血运重建策略。在研究中,将患者随机分为同期完全血运重建组和分期完全血运重建(6周内)。
研究显示,在1年时,直接血运重建组达到了主要结局(MI、计划外血运重建、脑血管事件)的非劣性(7.6% vs 9.4%,非劣性P=0.0011,优效性P=0.17)。
此外,完全血运重建与分期血运重建的死亡相似(1.9% vs 1.2%;P=0.30),但MI(1.9% vs 4.5%,P=0.0045)和计划外血运重建(4.2% vs 6.7%,P=0.030)的发生率均较低。
研究提示,这两种血运重建策略均可行,但完全血运重建策略可能会带来额外获益[9]。
MULTISTARS AMI试验同样对完全血运重建的时机进行了探究。研究中,将840名STEMI患者随机分为非罪犯病变的即时PCI和分期PCI(在19~45天内)。在1年时,即时PCI与主要复合终点的减少相关(死亡MI、卒中、未明确的缺血驱动的血运重建或心力衰竭住院;8.5% vs 16.3%;RR=0.52,非劣效性P<0.001,优效性P<0.001),死亡无差异(2.9%与2.6%),但MI减少(2.0% vs 5.3%;P<0.05)[10]。
与COMPLETE试验[11]相比,MULTISTARS AMI试验表明,即时完全血运重建更可取,但尚不清楚在指征住院期间但非同一急性情况下进行紧急非罪犯PCI是否同样有效。
缺血性心脏病(IHD)的输血靶点传统上较高,但ACS的随机数据有限。
MINT国际试验,将3504名MI和并发贫血(Hb<10 g/dl)患者随机分为限制性(目标Hb≥7~8 g/dl)和自由性(目标血红蛋白≥10 g/dl)输血策略组。
在30天时,限制策略组发生全因死亡或复发性非致命性心梗(16.9% vs 14.5%:RR=1.15,P=0.07)和1型心梗(RR=1.32;95%CI 1.04-1.67)的发生率增加,但在死亡(9.9% vs 8.3%,RR=1.19)或心衰(5.8% vs 6.3%,RR=0.92)方面没有显著差异。因此,在没有明显增加损伤风险的情况下,考虑MI的自由输血策略可能是合理的[12]。
人们越来越感兴趣的是通过使用专门的中心来简化院外心脏骤停(OOHCA试验)护理。ARREST是一项纳入伦敦35家医院的多中心开放标签试验,该试验将862名OOHCA复苏后心电图显示NSTEMI的患者随机分为立即转移至心脏停搏中心组与标准护理组(即转移至最近的急诊科)。
在第30天,尽管早期血管造影、血液动力学支持和通气的使用率有所增加,但立即转移策略在全因死亡率方面没有显示出任何差异(63% vs 63%,P=0.096)。
值得注意的是,本试验结果与既往观测数据相矛盾(这些数据可能被选择偏差所混淆);并且该研究纳入一线城市的数据,可能无法推广到更多的农村地区[13]。
早期机械循环支持在急性心梗并发心源性休克(AMI-CS)中的应用仍有争议。ECLS-SHOCK试验以420名AMI-CS患者(中位年龄63岁;81.3%)为研究对象,在急性心肌梗死并发心源性休克患者中,对比了早期体外生命支持与标准护理的疗效。
在随访中,ECLS与30天死亡率主要结局的任何降低无关(47.8% vs 49.0%,P=0.81),但与中重度出血增加(23.4% vs 9.6%,RR=2.44;P<0.05)和需要干预的血管并发症增加(11.0% vs 3.8%;P<0.05)相关[14]。
除此之外,Zeymer等[15]进行的荟萃分析也未能显示体外膜肺氧合(VA-ECMO)的30天死亡率有任何降低(OR=0.93),但显示大出血(OR=2.44)和血管并发症(OR=3.53)增加。
总之,这些数据表明,在AMI-CS的管理中,应重新考虑VA-ECMO的使用。
郑刚 教授
•现任泰达国际心血管病医院特聘专家,济兴医院副院长
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