张运院士：聚焦临床治疗未满足之需，创新通络药物为冠心病防治提供有效手段
冠心病作为全球疾病负担最沉重的疾病之一，尽管过去西医治疗方案在冠心病防治方面取得了长足进展，但其仍存在临床未被满足的治疗需求，故仍是国内外心血管领域专家学者持续关注的热点，如动脉粥样硬化斑块的持续进展，冠脉微血管功能障碍等问题。
随着我国居民对健康需求日益迫切，中医药在治已病、防未病中的重要性日益凸显，在冠心病防治中发挥着重要的作用。通心络是络病理论指导下研发的代表性创新药物。近年来，通心络CAPITAL研究、CTS-AMI研究等高水平临床研究结果相继在顶级国际医学期刊发表，为冠心病防治提供了治疗新策略。
在山东大学齐鲁医院张运院士等心血管专家的指导下，《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》和《通心络防治冠心病临床应用中国专家共识》正式发表。两大《共识》对创新中药通心络在冠心病治疗中的应用进行了明确推荐，旨在为更多冠心病患者带来获益。
两部共识的指导专家张运院士表示，随着科学技术的发展与进步，冠心病诊疗技术和治疗手段取得了巨大进展，主要表现为患者住院死亡率的降低以及治疗终点的改善。然而，在标准化西药治疗和血运重建的基础上，冠心病的防治仍存在较多未被满足的治疗需求。
本期，医脉通对话张运院士，从冠心病治疗临床未被满足的治疗需求出发，结合循证医学证据和共识推荐内容，分享和解读冠心病领域的研究进展。
慢性冠脉综合征是一类由冠状动脉粥样硬化引起的慢性疾病，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等。这些疾病的特点是冠状动脉存在固定的狭窄或阻塞，导致心肌供血不足，从而引发一系列症状。
张运院士指出，虽然支架植入治疗是慢性冠脉综合征的一种重要治疗手段，但是对于慢性冠脉综合征患者，在置入支架扩张冠脉后，仍可能因斑块不稳定导致预后无法获得显著改善。
“最近发表的一项研究，以斑块的稳定和不稳定情况决定是否植入支架。研究中，即使患者冠脉管腔狭窄程度不到50%，但只要存在不稳定斑块就植入支架，并进行抗血小板治疗。该研究得到了阳性结果，也给临床治疗带来了很多启示。”张运院士表示，决定慢性冠脉综合征患者预后的关键因素，可能不是冠脉狭窄，而是不稳定斑块。
张运院士介绍，其团队早在20多年前就开始开展通心络干预动脉粥样硬化斑块研究。系列基础研究显示，通心络可有效缩小斑块体积、抑制斑块进展、提高斑块稳定性，降低斑块破裂率。
在临床研究方面，2019年发表于国际权威科技期刊Nature（《自然》）子刊Scientific Reports（《科学报告》）的CAPITAL研究在1212例中国亚临床动脉粥样硬化患者中进行了探索。研究显示，在常规治疗基础上，加用通心络治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）、斑块面积和血管重构指数的进展，延缓主要心血管事件首发作时间，降低主要心血管事件发生率，且安全性良好。
张运院士特别提出，CAPITAL研究的一大亮点是未限制入组患者的基础西药治疗。研究中多数患者在随机化时已接受他汀类药物、阿司匹林等药物治疗，这些药物本身也会对斑块产生影响。该研究证实了，在现代常规抗动脉粥样硬化治疗基础上，通心络仍可进一步干预斑块变化，这也是此研究的重大突破之一。
张运院士强调，系列研究的开展证实了通心络抗动脉粥样硬化的显著疗效，也取得了多个“第一”的成就。
首篇通心络研究在国际期刊亮相：2009年，通心络稳定易损斑块的基础研究于英国《民族药理学杂志》发表。“这是通心络在国际杂志上发表的第一篇研究。”
通心络稳定斑块研究首次发表于美国主流杂志：2009年，“中药通心络剂量依赖性增强易损斑块稳定性：与大剂量辛伐他汀治疗比较研究”于美国主流杂志《美国生理学杂志》发表，获得国际学者高度赞扬。“这是建国60年来，第一次在美国主流杂志上发表中药对动脉粥样硬化的干预研究。这篇文章让《美国生理学杂志》对中医药打开了大门。”
中医药综述首次登上《自然综述-心脏病学》：2014年，应Nature子刊Nature Reviews Cardiology（《自然综述-心脏病学》）主编的邀请，张运院士及其团队撰写的“传统中医药治疗心血管病的价值”发表，向全世界同行分享了通心络等中药在心血管疾病治疗中的进展和经验。“这是我们第一次把我国的中药研究发表到Nature系列杂志，引起了很大的轰动，同时也促进了第四个第一的产生。”
《美国心脏病学会杂志》刊登中医药综述：2017年，张运院士团队撰写的“传统中医药对心血管病的治疗作用：证据和可能机制”系统分析在《美国心脏病学会杂志》(简称“JACC”)发表，肯定了通心络改善动脉粥样硬化及心梗后无复流的疗效。
随着对冠脉微血管了解的深入，临床上认识到微血管功能障碍不仅可导致慢性冠脉综合征，还是引发急性冠脉综合征(急性心梗)的因素之一。张运院士介绍，《冠状动脉微血管疾病诊断和治疗中国专家共识（2023版）》中新增了流行病学数据，数据显示约25%的急性冠脉综合征和40%的慢性冠脉综合征是因为微血管功能障碍导致发病。
张运院士指出，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）可以迅速挽救大部分急性冠脉综合征患者的生命，但仍有相当一部分患者并不能按时开通冠状动脉血管，或者虽然按时开通了，但是患者仍然发生了心力衰竭，甚至因心衰而死亡。这与冠脉微血管功能障碍等导致的慢血流、无复流及缺血再灌注损伤等问题有关。因此，改善冠脉微血管功能障碍对冠心病防治至关重要。
杨跃进教授开展的系列基础研究显示，通心络对微血管内皮细胞和心肌细胞的结构和功能具有双重、双向保护作用。在临床研究方面，通心络防治急性心肌梗死介入治疗后心肌无复流的临床研究（ENLEAT试验）显示，行PCI手术前及手术后，在常规西药治疗基础上加用通心络，可明显降低ST段抬高幅度，加速ST段回落速度，降低心电图无复流发生率达36.6%，缩小无复流面积和梗死面积，改善左心室收缩功能。
2023年11月，杨跃进教授牵头开展的“中国通心络治疗急性心肌梗死心肌保护研究（CTS-AMI）”在JAMA杂志发布，进一步验证了通心络治疗冠心病的显著疗效。研究发现，对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在指南推荐的标准西药治疗基础上，加用通心络可显著降低30天主要不良心脑血管事件（MACCEs）风险36%，降低心血管死亡风险30%，降低再次心梗风险65%；治疗1年时，通心络组显著降低MACCEs风险36%，降低心血管死亡风险27%，降低再次心梗风险74%，降低卒中风险56%。
张运院士表示，CTS-AMI研究是中药/中成药领域中第一个使用临床硬终点作为主要终点的研究，迈出了中医药临床研究采用硬终点的第一步，不仅具有临床价值，而且对中药现代化和国际化发挥了推动作用，也具有重要的借鉴意义。
张运院士指出，CTS-AMI研究的亮点还在于，该研究对于通心络的探索是在充分的西医现代化治疗基础上开展的，并且证实了通心络可在“兵强马壮”的现有指南推荐治疗基础上进一步为患者带来获益。与此同时，研究还证实通心络在心肌梗死二级预防方面发挥着重要作用。
张运院士表示，对于上述临床未被满足的治疗需求，中医药或可提供帮助。“对于PCI术后慢血流等微循环问题，中医药有助于改善冠脉微血管功能障碍。比较形象的说法是: 在西医(血运重建及标准化西药治疗)解决'高速公路堵车'(冠脉大血管阻塞)的同时，中药来解决'乡间小道堵车'(冠脉微小血管功能障碍)。除此之外，在稳定逆转动脉粥样硬化斑块进展方面，中医药也大有可为。尤其是通心络可将不稳定的斑块变得稳定，且已获得众多基础研究和临床证据证实。”
为帮助临床医师充分发挥通心络在冠心病人群的临床应用价值，2024年3月，《通心络防治冠心病临床应用中国专家共识》重磅发布。《共识》内容覆盖了急性冠脉综合征、慢性冠脉综合征、冠心病合并缺血性卒中、颈动脉粥样硬化等多种疾病类型和患者群体。通心络在冠心病一、二级预防中，尤其是在急性冠脉综合征，病情反复发作的冠心病防治方面获得8个Ⅰ类专家推荐，9个A级证据，是首个在急性冠脉综合征获得Ⅰ/A类推荐的创新中药。
张运院士表示，该《共识》的发布对于中医药领域发展是难能可贵的一步。期待未来能有更多强有力的临床试验证据以及真实世界数据助力《共识》的进一步完善，并加强《共识》对临床的指导性作用。同时，也期待获得进一步完善的通心络《共识》将来可在国际期刊发表，向世界展示中医药的成就和魅力。
“通心络将来有望成为基于西药治疗上的一种非常强大的药物，用于预防和治疗心血管疾病。”张运院士表示，期待未来还可通过全基因组测序等基础研究、纳入更多患者以及设置临床硬终点的临床试验，不断地探索通心络在更广阔领域的潜能，以进一步明确通心络预防和治疗心脑血管病的机制和作用，造福更多患者。
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