孙子林教授：《基层糖尿病微血管疾病筛查和防治专家共识（2024）》要点解读

八月苏州论医道，金鸡湖畔聚英才。2024年8月7~10日，中华医学会第二十一次内分泌学学术会议（2024CSE）在风光旖旎的江苏苏州隆重召开。在这一内分泌学界的年度盛事上，众多基础与临床研究领域的最新成果纷纷亮相，为投身于内分泌代谢病及相关学科研究的专家学者们献上了一场学术的饕餮盛宴。

在本次CSE大会上，东南大学附属中大医院孙子林教授以“《基层糖尿病微血管疾病筛查和防治专家共识（2024）》解读”为题发表了精彩的学术讲座，医脉通小编整理，经孙子林教授审核发布，以飨读者。

讲座伊始，孙子林教授指出，糖尿病微血管疾病（DMiVD）是指全身小动脉、微动脉、微静脉及毛细血管损伤的系统性血管疾病，主要危害的靶器官包括心脏、肾脏、视网膜以及周围神经等。全国数据显示，1型糖尿病（T1DM）患者中微血管疾病比例为31.6%，2型糖尿病（T2DM）患者中微血管疾病比例为21.0%。

➤糖尿病性视网膜病变（DR）是工作年龄人群视力损伤与致盲的主要原因；

➤糖尿病性肾病（DKD）是终末期肾病的主要原因；

➤糖尿病性神经病变（DSPN）是糖尿病足溃疡和截肢的首要危险因素；

➤糖尿病性心肌病（DCM）是严重心力衰竭、恶性心律失常乃至心源性休克的重要原因。

DMiVD的危险因素分为不可干预因素（包括性别、年龄、遗传或家族史、DM 病程）和可干预因素（包括高血糖、高血压、血脂异常等代谢综合征，不良膳食结构、运动不足、吸烟、饮酒）。

DMiVD的筛查时间及频率应根据不同的疾病类型个性化制定筛查计划，具体如下图：

➤DR：分为非增殖型DR和增殖型DR。根据是否累及黄斑中心，将糖尿病性黄斑水肿（DME）分为累及黄斑中心凹的DME和未累及黄斑中心凹的DME。

➤DKD：主要诊断依据为UACR>30mg/g和/或eGFR<60mL/min/1.73m^2持续超过3个月。

当出现以下情况之一的应考虑由其他非DKD引起的可能：TIDM病程较短（<10年）或未合并DR；②eGFR迅速下降，即eGFR年下降超过5mL/min/1.73m^2或者eGFR急剧下降超过30%；③尿蛋白迅速增加或出现肾病综合征；④顽固性高血压；⑤出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞或细胞管型等）；⑥合并其他系统性疾病的症状或体征；⑦给予血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素 II 受体拮抗剂（ ARB ）治疗后2~3个月， eGFR 下降＞30%；⑧肾脏超声发现异常。

➤DSPN：诊断标准如下：

➤DCM：尚无统一的诊断标准，当出现心电图示左室高电压、ST-T改变、各种心律失常者应及时转上一级医院进行PET、SPECT、新机组织活检等相关检查，进一步确诊。如伴有DR、DKD则支持诊断。

孙子林教授特别强调，鉴于DMiVD发生和进展的隐匿性，需要对DM患者进行早期筛查、健康教育，以及合理膳食、规律运动、药物管理、疾病监测指导，对血糖、血压和血脂进行综合全面管理，确保各项指标控制在目标范围内。

建议将HbA1c控制在6.5％以下，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，餐后血糖4.4~10.0mmol/L。老年患者以及严重并发症患者可放宽标准；优选低碳水化合物，增加不饱和脂肪酸和低脂食物摄入，严格控盐（每日<5g），选择规律中等强度的有氧运动等；若单纯的生活方式管理不能有效控制血糖，则启动药物治疗。

血压控制目标为≤130/80mmHg。当血压不达标时，启动降压治疗，推荐起始使用RAAS抑制剂、ACEI、ARB或ARNI；血压≥160/100mmHg或高于目标值20/10mmHg及以上，以及单药治疗未达标患者，启动联合治疗；经上述治疗血压仍不能达标，可考虑三联药物治疗，推荐三药联合方案为RAAS抑制剂＋CCB＋利尿剂；若3种降压药物治疗后仍不达标的顽固性高血压患者，可加用非奈利酮或α受体阻滞剂。

以LDL-c作为DM患者降脂达标的首要靶点，non-HDL-c为次要靶点；建议40岁及以上的T2DM患者，使用他汀类药物进行ASCVD一级预防；在他汀类药物治疗的基础上，优先考虑贝特类药物或高剂量omega-3脂肪酸，若治疗未达标，可谨慎增加烟酸类药物；单用他汀类药物后LDL-c不达标者或不耐受者，建议联用胆固醇吸收抑制和/或PCSK9抑制剂。

➤DR及DME的治疗措施：以降糖、降压、降脂和改善微循环的整体治疗为主，也可以使用激光光凝、VEGF、玻璃体腔内注射、手术等眼专科治疗，此外还有中医药治疗和针刺及眼周学位按摩等非药物治疗。

➤DKD的治疗措施：包括降糖、降压、降脂和改善微循环治疗，以及抗血小板治疗，中医药治疗和耳穴压豆等非药物治疗也有一定效果，而MRA可在控制血压和降低尿白蛋白方面发挥作用。

➤DSPN的治疗措施：主要根据病因和症状进行治疗，包括维生素B12和维生素B1衍生物等可针对病因进行治疗，如疗效不佳可联用不同机制药物；抗惊厥药物和5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂等是改善疼痛症状的一线药物，此外中医药治疗和脊髓电刺激、神经内电刺激等非药物治疗也有一定疗效。

孙子林教授指出，分级诊疗和及时转诊是DMiVD规范化诊治的重要保障。应促进DMiVD的早期发现和干预，减轻公共卫生负担，强调基层医疗卫生机构的全科医生与专科医生之间的合作，并在各级医疗机构之间建立双向转诊系统，确保对DMiVD的有效治疗。

孙子林教授总结道：近年来，DMiVD的高发性、隐匿性、表现多样性和多系统累及性，导致其在临床诊疗中被认知及重视的程度不足，对DM患者造成严重危害。提升各级医生对DMiVD的认知，加强早筛、早诊意识，推动跨学科合作及机构间联动，以及重视中西医协同治疗至关重要。希望通过本共识的发布，全面规范临床医生特别是基层医生对DMiVD的预防、筛查、诊断、治疗以及转诊行为，降低患者的致残致死率，节省医疗费用，为患者带来更多获益。目前，一些改善循环障碍的药物仍缺乏足够的循证医学证据，尚需进行更多、更高水平的大型临床研究，证实其有效性和安全性。