唐伟教授专访：《基层2型糖尿病患者SGLT-2i使用专家建议》解读
2024年7月，由江苏省医学会糖尿病学分会基层学组、江苏省基层卫生协会内分泌专业委员会、江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会、江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会、南京糖尿病并发症研究会老年分会专家共同制定的《基层2型糖尿病患者钠-葡萄糖共转运体2抑制剂使用专家建议》（下文简称《专家建议》）于《中国临床研究》杂志重磅发布。
《专家建议》为基层医疗机构规范、合理、安全使用钠-葡萄糖共转运体2抑制剂（SGLT-2i）提供指导建议。医脉通荣幸邀请到通讯作者，南京医科大学附属老年医院内分泌科主任、糖尿病中心主任唐伟教授进行专家解读。
唐伟 教授
江苏省省级机关医院大内科、内分泌科及糖尿病中心主任
主任医师、教授、医学博士、博士生导师
中华医学会糖尿病分会胰岛细胞学组委员
中国老年学和老年医学学会糖尿病分会委员
中国中西医结合学会糖尿病肾病专委会副主任委员
江苏省医学会糖尿病学分会副主任委员/基层学组组长
江苏省基层卫生协会内分泌专委会主任委员
江苏省预防医学会糖尿病预防与控制专委会主任委员
江苏省老年医学学会常务理事/内分泌专委会名誉主委
南京糖尿病并发症研究会副理事长/老年分会主任委员
实用老年医学杂志编委，中华糖尿病杂志审稿专家
国家基本公共卫生服务项目专家，江苏省“科教强卫”、“333 工程”、“六大人才高峰”人才。主持及联合申报国自然重点项目/面上项目5项，江苏省社发重点项目/省自然5项，在Diabetes、Thyroid、Aging、Clinical Nutrition等期刊发表论文100余篇，获国家发明专利授权6件、江苏省医学新技术引进奖2项，获评国家卫健委“改善医疗服务先进典型个人”,"江苏医师奖”和“江苏省百名医德之星”。
唐伟 教授
南京医科大学附属老年医院
SGLT-2i目前越来越多地用于2型糖尿病（T2DM）患者的治疗，由于其在减轻体重、改善心血管和肾脏结局方面具有独特优势，逐渐在基层医疗机构中被广泛应用。
然而，在实际临床实践中，医生需警惕部分患者可能出现的生殖、泌尿道感染等不良事件发生风险，同时也应严格把握适应证，关注合并用药的注意事项、特殊患者的使用等问题。
为了帮助基层医疗机构医生规范、合理、安全使用SGLT-2i，我们牵头领域内相关专家撰写了本部《专家建议》。
唐伟 教授
南京医科大学附属老年医院
本部《专家建议》具有几大亮点：
第一，《专家建议》采用问答的形式，可以帮助基层医生更加快速地找到所需的知识点及相关信息，从而提高学习效率。
第二，《专家建议》汇总了目前市面上SGLT-2i类药物的适应证、禁忌证以及联合用药的注意事项等内容，尤其就不同肾功能状态的患者如何调整治疗方案，进行了详细介绍。
第三，《专家建议》明确列出了SGLT-2i的超说明书用药情况，同时对低血压、肌少症、骨质疏松症、下肢缺血性疾病、糖尿病足、脑卒中患者是否可应用SGLT-2i作出指导，并对使用期间可能的潜在风险予以提示。此外，《专家建议》还对特殊人群中的应用给予警示，如1型糖尿病患者（T1DM）、妊娠及哺乳期患者以及儿童糖尿病患者等。
唐伟 教授
南京医科大学附属老年医院
基层医生在使用SGLT-2i进行疾病治疗时，务必掌握以下要点：
➤作用机制：SGLT-2i可通过与葡萄糖竞争性结合肾脏SGLT-2，从而抑制其活性，减少近端肾小管上皮细胞对葡萄糖的重吸收，降低肾糖阈，增加尿葡萄糖的排泄，从而降低血中葡萄糖的水平。基层医生应了解其作用机制，在患者出现尿糖阳性时，可以作出准确解释。
➤不良反应：生殖、泌尿系统感染，糖尿病酮症及酮症酸中毒是SGLT-2i的可能不良反应。基层医生除了在用药期间加强监测，还应掌握不良反应出现后的应对方法，以及停药及再次启用的时机。
➤谨慎应用的情况：在低血容量未纠正的情况下，SGLT-2i有增加急性肾损害（AKI）、导致心脑血管供血不足的风险，应暂缓使用；SGLT-2i能够减轻患者体重，在低体重及肌少症患者中使用SGLT-2i时应注意评估患者的营养状态。
➤肾功能不全患者治疗方案的调整：临床上需结合患者心肾功能状态，选择合适的SGLT-2i治疗。为实现心肾保护作用，有专家建议以心肾保护为目的时，对eGFR≥20 mL/min/1.73m^2的T2DM患者优先选择达格列净和恩格列净。根据说明书，恩格列净在eCFR≥20 mL/min/1.73m^2时可起始使用；达格列净在eGFR≥25 mL/min/1.73m^2时可起始使用；恒格列净在eGFR≥ 30 mL/min/1.73m^2可起始使用。在治疗过程中, eGFR持续下降的患者需增加肾功能检查次数，并及时调整SGLT-2i种类和剂量。
《基层2型糖尿病患者SGLT-2i使用专家建议》部分内容分享，完整版见《中国临床研究》杂志官网
SGLT-2i餐前还是餐后服用?
高脂饮食对SGLT-2i药代动力学具有一定影响，血浆药物峰浓度（Cmax）和曲线下面积（AUC）均有所下降，但不具有临床意义，因此空腹或进食后服用均可。
SGLT-2i通过抑制SGLT-2和/或SGLT-1的作用减少葡萄糖重吸收，降低肾糖阈而促进尿葡萄糖排泄，从而降低血浆葡萄糖水平。卡格列净同时抑制SGLT-2和SGLT-1。考虑到肠道葡萄糖吸收的延缓可能会降低餐后血糖波动，可在每天第一餐餐前服用。
应用SGLT-2i时运动需要注意什么?
在使用SGLT-2i尤其是联合胰岛素和口服胰岛素促泌剂时，依据患者的年龄和病情适时调整运动计划，避免低血糖、低血压及跌倒等意外伤害事件的发生。运动过程中若出现低血糖，应立即停止运动并进食含碳水化合物的食物。若出现疲乏、无力、头晕、心前区隐痛或不适等，应立即停止运动，防止摔伤，必要时及时就医。
以心脑血管获益为目的，如何应用 SGLT-2i?
伴有ASCVD的T2DM患者，选择有循证证据的SGLT-2i，可显著降低三点（心血管死亡、心肌梗死、卒中）主要心脑血管不良事件（3P-MACE）风险。EMPA-REG Outcomes研究表明，恩格列净显著降低3P-MACE风险14%和心血管原因死亡风险38%。CANVAS Program研究显示，卡格列净降低3P-MACE风险14%以及心血管死亡风险13%；CREDENCE研究中，卡格列净能够显著降低3P-MACE风险20%及心血管死亡风险22%。DECLARE-TIMI 58研究显示，达格列净降低3P-MACE风险7%及心血管原因死亡风险2%；DAPA-HF研究证实达格列净显著降低心血管原因死亡风险18%。
以心功能获益为目的，如何应用SGLT-2i?
SGLT-2i可以降低糖尿病患者和非糖尿病患者以HF为主的心血管事件，改善心功能作用约在治疗2~4周后出现，且随时间延长而增大。SGLT-2i可改善HF所有阶段（急性、近期恶化和慢性）的预后，这种获益在射血分数降低的心衰（HFrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）中是一致的。目前，达格列净和恩格列净已获得治疗HF的独立适应证。对于合并心血管疾病或心血管高危风险的T2DM患者，无禁忌证情况下，推荐使用SGLT-2i降低因HF住院风险，需在急性HF或HF恶化患者血流动力学稳定后启用。以HF治疗为目的时，患者使用SGLT-2i的目标剂量（详见表1） ，不推荐超目标剂量治疗HF。
以肾保护为目的，如何应用SGLT-2i?
SGLT-2i可改善肾脏复合终点、延缓eGFR的下降及降低尿白蛋白，具有独立于降糖之外的肾脏保护作用。CREDENCE研究显示，卡格列净显著降低肾脏复合硬终点（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏或心血管死亡）风险30%，降低白蛋白尿达32%。DAPA-CKD研究结果提示，达格列净降低白蛋白尿29%及主要终点（eGFR下降≥50%，进展至终末期肾病，心肾死亡）风险39%，肾脏特异性复合终点（eGFR下降≥50%，进展至终末期肾病，肾性死亡）风险44%。EMPA-KIDNEY研究显示，恩格列净显著降低肾脏终点事件（终末期肾病、eGFR持续下降至<10 mL/min/1.73m^2）、肾性死亡或随机分组后eGFR持续下降≥40%）风险29%。
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