黑龙江省曝光13例违法违规使用医保基金典型案例

10月前

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黑龙江省医疗保障局本期选取13例违法违规使用医保基金的典型案例予以曝光，涉及串换项目收费、超标准收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为。上述违法违规行为造成了医保基金损失，损害了广大参保群众的切身利益。通过案例警示，能够督促单位及个人严格遵守医保相关法律法规及规章制度。医疗保障部门将通过日常监管、现场检查、智能监控和大数据分析等多种方式，严厉打击欺诈骗保等违法违规行为，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。

一、哈尔滨市南岗区康晨专科门诊部违法违规使用医保基金案

经哈尔滨市医疗保障服务中心2023年9月调查核查发现，哈尔滨市南岗区康晨专科门诊部在2023年1月1日至2023年9月16日期间存在串换药品、串换医用耗材、串换医疗服务项目、协助他人冒名就医、结算清单与处方内容不符、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金451260.50元。哈尔滨市医疗保障服务中心依据《哈尔滨市医疗保障定点医疗机构服务协议》和《定点医疗机构服务质量考核评分标准》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金451260.50元；2.解除该定点医疗机构医保服务协议；3.扣除相应考核分数；4.移送行政机关处理。

二、齐齐哈尔市甘南县济民门诊部违法违规使用医保基金案

经齐齐哈尔市甘南县医疗保障局2023年3月调查核查发现，甘南县济民门诊部在2020年1月至2021年9月期间存在无处方使用医保基金、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金11302.16元。齐齐哈尔市甘南县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《甘南县医疗保障定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金11302.16元；2.对该定点医疗机构处以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以后，造成医保基金损失金额1倍罚款937.84元。

三、牡丹江市林口县爱康大药房有限责任公司违法违规使用医保基金案

经牡丹江市林口县医疗保障局2023年5月调查核查发现，林口县爱康大药房有限责任公司在2022年1月1日至2022年12月31日期间存在慢病参保人员结算药品适应症与认定病情诊断名称不符的违法违规行为，涉及医保基金1449.70元。牡丹江市林口县医疗保障服务中心依据《牡丹江市医疗保障定点零售药店服务协议》第五十三条规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金1449.70元；2.责令其限期整改违规行为。

四、佳木斯民生老年病医院有限责任公司违法违规使用医保基金案

经佳木斯市医疗保障局2023年5月调查核查发现，佳木斯民生老年病医院有限责任公司在2023年5月12日存在挂床住院违法违规行为，涉及医保基金44330.90元。佳木斯市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《佳木斯市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金44330.90元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款44330.90元。

五、大庆美年血液透析中心有限公司违法违规使用医保基金案

经大庆市医疗保障局2022年11月调查核查发现，大庆美年血液透析中心有限公司在2018年9月1日至2022年8月31日期间存在串换项目收费、重复收费等违法违规行为，涉及医保基金102816.89元。该定点医疗机构在案件调查前存在自查自纠退返医保基金的从轻情节，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条及《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第一款之规定，对该定点医疗机构处以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以后，造成医保基金损失金额1倍罚款42353.17元。

六、鸡西市佳木斯华伟大药房连锁有限公司鸡西店违法违规使用医保基金案

经黑龙江省飞行检查组2023年7月检查发现，佳木斯华伟大药房连锁有限公司鸡西店在2021年5月1日至2023年3月30日期间存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，涉及医保基金26512.82元。鸡西市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金26512.82元；2.责令其限期整改违规行为；3.处造成医保基金损失金额1倍罚款26512.82元。

七、双鸭山祥民瑞大药房有限公司违法违规使用医保基金案

经双鸭山市医疗保障局2023年10月调查核查发现，双鸭山祥民瑞大药房有限公司在2023年1月1日至2023年8月31日期间存在无处方销售处方药、超处方量售药等违法违规行为，涉及医保基金14324.55元。双鸭山市医疗保障服务中心依据《双鸭山市医疗保障定点零售药店医疗服务协议》《双鸭山市基本医疗保险定点零售药店服务质量考核标准》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金14324.55元；2.日常考核扣100分，记入2023年度考核；3.责令其限期整改违规行为；4.暂停医保服务协议一年。

八、伊春市养生堂大药房医药连锁有限责任公司违法违规使用医保基金案

经伊春市医疗保障局2023年10月调查核查发现，伊春市养生堂大药房医药连锁有限责任公司在2021年1月1日至2023年7月31日期间存在串换药品、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金130973.14元。伊春市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《伊春市医疗保障门诊慢性病（特殊疾病）定点零售药店服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金130973.14元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款130973.14元。

九、七台河市茄子河区医院违法违规使用医保基金案

经七台河市医疗保障局2023年9月依据举报线索进行调查核查发现，七台河市茄子河区医院在2023年6月1日至2023年7月31日期间存在挂床住院、协助他人虚假就医等违法违规行为，涉及医保基金1925.68元。七台河市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，做出以下处理：1.责令其限期整改违规行为；2.追回违规使用的医保基金1925.68元；3.几项问题并处行政罚款7051.86元；4.暂停相关责任科室7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

十、鹤岗谷然医院违法违规使用医保基金案

经鹤岗市医疗保障局2023年6月调查核查发现，鹤岗谷然医院在2021年5月1日至2023年3月31日期间存在过度检查、超标准收费、串换项目等违法违规行为，涉及医保基金113928.19元。鹤岗市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金113928.19元；2.处造成医保基金损失金额1倍罚款113928.19元。

十一、黑河市爱辉区新生乡卫生院违法违规使用医保基金案

经黑河市爱辉区医疗保险服务中心2023年5月调查核查发现，黑河市爱辉区新生乡卫生院在2021年5月1日至2023年5月25日期间存在药品进销存台账未实现账账相符、账实相符和将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金2470.16元。黑河市爱辉区医疗保险服务中心依据《黑河市医疗保障定点医疗机构服务协议》第七十二条等相关规定，做出以下处理：1.责令其限期改正违规行为；2.约谈相关责任人；3.追回违规使用的医保基金2470.16元。

十二、绥化市海伦市人民医院违法违规使用医保基金案

经海伦市医疗保险服务中心2023年9月调查核查发现，海伦市人民医院在2022年12月1日至2022年12月31日期间存在将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算、提供其他不必要的医药服务、超标准收费等违法违规行为，涉及医保基金8965.51元。海伦市医疗保险服务中心依据《绥化市医疗保障定点医疗机构服务协议》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金8965.51元；2.责令其限期整改违规行为。

十三、大兴安岭地区呼玛县人民医院违法违规使用医保基金案

经黑龙江省飞行检查组2023年9月检查发现，呼玛县人民医院2021年1月1日至2023年7月31日期间存在分解收费、过度检查、超标准收费、重复收费、串项收费等违法违规行为，涉及医保基金430810.22元。呼玛县医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，做出以下处理：1.追回违规使用的医保基金430810.22元；2.对该定点医疗机构处以《医疗保障基金使用监督管理条例》实施以后，造成医保基金损失金额1倍罚款275539.86元；3.责令其限期整改违规行为。

来源：龙江医保
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