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考验医生的时候到了:患者85岁,心脏动脉堵了三条

考验医生的时候到了:患者85岁,心脏动脉堵了三条

9月前


编者按:这是“医学界”联合“浙大二院”推出的第一篇关注临床病例诊疗的文章,讲述一位高龄复杂冠心病患者面临巨大生命风险时,医生如何帮助他转危为安的故事。本专栏主要关注临床上的新技术、新现象、新理念、新诊疗模式等,后续将会推出更多文章,也欢迎更多医院参与进来。



撰文丨汪航


家住浙江杭州的张先生从未想过,自己会因为胸痛而差点丧命。

今年年初,张先生胸口有过一次剧烈疼痛,持续了约十几分钟,但为了不让子女们操心,平时就有高血压的他,硬是自己扛了下来,直到症状加剧、难以忍受后,张先生才前往浙江大学医学院附属第二医院(以下简称“浙大二院”)就诊。

想不到的是,检查结果表明张先生心脏冠状动脉的三支主要血管均存在严重狭窄,如果不及时打通将有生命危险。更揪心的是,就在医院准备为其开展心脏搭桥手术时,他又出现了严重的心力衰竭,风险急剧增加。

面对这样一个病情复杂、病变高危且手术操作难度极大的病例,如何制定最佳治疗方案,考验浙大二院心内科医生的智慧与实力。


浙大二院心脑血管病院区(博奥院区)

心脏里,三条血管都堵塞了

张先生今年85岁,胸痛症状已反复持续了4个月之久。此前,他曾有过长期的心脏不适症状和脑梗史、高血压等基础病,常年服药。

浙大二院心血管内科副主任医师林小平是其主管医师,据他介绍,经初步检查,发现患者心衰指标较高。为了查清心力衰竭的原因,心内科为其开展了冠脉造影检查,结果显示,张先生患有严重的冠脉三支病变。

通常,一颗正常的心脏由冠状动脉供血,它覆盖在心脏表面,分左、右两支。其中,左冠状动脉起始段较短,称为左主干,随后又分为前降支和左回旋支。右冠状动脉在远端则分为后降支和左室后支。

心脏示意图

临床上,所谓的“三支病变”就是右冠状动脉、前降支与回旋支均存在狭窄病变。如果把心脏比作一片土壤,冠状动脉就是灌溉土壤的河道,河道被堵,土壤自然就得不到灌溉。

“这种情况下,心脏的大部分区域都无法得到足够的血液供应,从而导致心肌损伤和心脏功能下降。”浙大二院心血管内科副主任、心脏介入中心副主任孙勇表示,冠脉三支病变会导致心肌缺血和心肌梗死等严重后果。

孙勇是张先生的主刀医生,据他介绍,三支病变的狭窄程度、部位决定了患者的缺血症状和预后,而张先生的冠脉造影检查显示,前降支中段狭窄95%,右冠状动脉和回旋支中段狭窄均为90%。最终,他被确诊为“冠心病,左主干及三支严重狭窄伴钙化病变”。

孙勇主任医师

在我国,像张先生这样的患者不在少数。《中国心血管健康与疾病报告2022》显示,我国现有1139万冠心病患者,成为威胁居民健康与生命的重大疾病之一。

阜外华中心血管病医院学者的一项研究表明,2010-2019年,我国冠心病死亡率和年龄调整死亡率呈上升趋势。另有数据显示,冠心病住院患者占到全部心脑血管病住院患者的1/3,成为心脑血管病住院的主要病因。

遗憾的是,目前冠心病的病因和发病机理尚未得到完全阐明。通过广泛的研究,研究者发现了一些致病的危险因素,如高血脂、高血压、吸烟、糖尿病、缺乏体力活动和肥胖等,也可能是多种因素综合作用的结果。

孙勇表示,如果是症状较轻、非重要部位且冠状动脉狭窄小于90%时,通过药物治疗即可达到一定效果,但对于张先生这样的复杂病例来说,药物治疗效果有限,但如果手术的话,任何一位冠脉介入医生都将面临极大挑战。

一方面,处理冠脉任何一支、特别是左主干这个位置,术中可能引起心脏整体缺血或血管无复流情况,导致手术中患者出现急性心衰、心脏呼吸骤停等危及生命的严重情况。另一方面,患者年龄较大,外加合并高血压、缺血性疾病,心功能不全及肺部感染,心脏左室射血分数(EF)下降到23%,身体可能无法耐受手术。

为此,浙大二院心内科牵头组织了多学科会诊,最终决定采用外科冠脉搭桥的方式治疗。然而,就在手术的前几天,张先生的心功能情况突然恶化,治疗方案也被全部打乱了……

支架or搭桥?

像张先生这样的复杂病例,孙勇介绍,临床中一般用CHIP(Complex high risk and indicated patients)来指代,即病情复杂、病变高危且有介入治疗指征的患者。

实际上,这类患者既是高风险人群,同时也是血运重建治疗的高获益人群,“相比单纯的药物治疗,血运重建可以为CHIP患者带来全因死亡、心血管死亡及再入院方面的获益。”

起初,用于评估冠状动脉疾病患者手术方式选择的评分系统SYNTAX提示,张先生更适合外科搭桥手术,但他在术前出现急性缺血事件后,外科手术风险急剧增加,同时家属强烈希望,通过创伤更小的内科介入来完成治疗。

外科冠脉搭桥和内科支架介入,都是治疗冠心病患者的主流方式,但对张先生这样冠脉病变情况复杂、合并多种疾病的患者来说,如何由多学科心脏团队共同制定最佳治疗策略,仍然存在决策灰区。

从手术原理上来看,外科搭桥是把患者自身的一根血管当作“桥梁”,绕过冠脉狭窄或阻塞段,将近端和远端的冠脉吻合起来,从而改善或恢复心肌供血。内科介入则是在手臂上的桡动脉进行穿刺,植入冠脉支架,利用支架“撑”起血管狭窄处,畅通已经被堵塞的血管。

通俗来讲,支架是疏通血管,搭桥是绕道手术,但无论是支架还是搭桥,其原理都是通过手术的方法,恢复因狭窄甚至闭塞造成的冠状动脉血流不足,从而缓解心肌细胞的缺血缺氧情况,达到治疗的目的。

尽管如此,这两种手术方式有着截然不同的适应证。

相对于支架治疗而言,外科手术具有需要开胸、创伤大、恢复时间慢等缺点,因此有部分患者抵触开胸手术。孙勇也遇到过此类患者,他提醒,患者意愿只是治疗参考的一部分,临床采用哪种术式还需要根据实际情况判断。

2022年发布的《复杂冠心病血运重建策略内外科专家共识》载明,对于三支病变患者,SYNTAX评分如果小于、等于22分且不合并糖尿病,介入治疗和搭桥均可,如合并糖尿病,优先推荐搭桥。如果分值大于22分则更推荐搭桥,不推荐介入治疗。

“从某种角度上讲,评分只是一个重要的参考标准,每位患者各自冠脉病变需要结合自身情况进行个体化分析。”孙勇表示,遇到复杂病例,内外科医师会分别与患者进行沟通,结合冠脉病变特点、合并症、危险因素、患者和家属意愿来获得真实世界治疗方案。

手术成功不代表万事大吉

通过多学科讨论,浙大二院最终提出,在ECMO(体外膜肺氧合技术)辅助下行冠脉介入手术。ECMO被称为生命支持的终极手段,也被认为是一家医院救治危重病人能力的最高水平。

实际上,对张先生这种冠脉严重病变的患者,过去很长一段时间都是直接采用外科搭桥手术治疗,随着近年来ECMO技术在心内科介入治疗中的应用,患者有了内科介入手术的机会,从而避免外科大手术,减少了手术创伤、利于术后恢复。

但受医疗条件和手术能力等因素影响,在ECMO辅助下行冠脉介入手术,对主刀医生、医疗协作团队提出了更为严格的要求:整个手术过程对速度、技术、时间的把握,都将关系着手术的成败以及术后撤机。

更艰难的地方在于,张先生的三根心脏冠脉血管都是90%以上的狭窄程度,“这就要求我们既要在短时间内完成血运重建,又要有效开通严重狭窄的血管。”孙勇说。

前期工作完成后,手术在全麻下进行。浙大二院医疗团队在影像引导下快速完成经皮股动静脉穿刺、预埋血管缝合器、植入鞘管及连接管路等一系列操作,并顺利启动ECMO。在ECMO的辅助下,孙勇一步步地推进着治疗进展:导丝通过病变、球囊扩张狭窄处、植入支架……

手术过程中,由于张先生的左腿动脉也存在闭塞,导致IABP主动脉内球囊反搏没途径使用,血液循环支持条件比预想中还要差,而血流动力学稳定又决定着CHIP患者的手术结果,“我们当时决定,先把右冠支恢复后再处理左侧前降支,尽可能缩短手术时间,保证术中循环的平稳性。”

最终,经过1个多小时的“艰苦奋战”,浙大二院医疗团队终于在患者前降支、右冠状动脉和回旋支分别植入1枚支架,造影提示原狭窄病变完全消失,手术十分成功。而在ECMO的帮助下,张先生术中的血流动力学也十分稳定,返回ICU病房继续给予改善循环、抗凝等对症支持治疗。

就在手术刚结束不久,又一个“意外”发生了。林小平告诉“医学界”,在ICU期间,患者心脏血管虽然已经充分开通,但依然出现了频繁室早、持续性室速等影响血流动力学的心律失常。

排除禁忌后,浙大二院起搏团队为张先生进行了ICD(埋藏式心脏自动除颤器)植入治疗。

林小平副主任医师

“这类患者目前最好的办法就是装ICD,如果不装的话,万一在家中出现猝死而旁边没有除颤仪、心肺复苏团队的话,人很快就没了。”林小平表示,此类患者血管开通、支架放好并不意味着万事大吉,而是要面对心力衰竭、恶性心律失常、猝死等众多难关。

遗憾的是,我国目前的ICD植入比例较低。数据显示,中国每年有54万人发生心脏性猝死,但2019年ICD植入量不到6000台,总体植入率只有3.61台/每百万人口,而其他国家和地区中,日本为51.79台/每百万人口。

“我国和美国每年的猝死人群数量差不多,但我国ICD植入率可能只有他们的1%,所以我们这个问题是非常严峻的。”林小平认为,这本是预防死亡最有效的方法之一,但没有得到广泛推广。

植入ICD后,张先生的情况有所改善,目前已顺利出院,已可以在小区内跟其他大爷大妈谈笑风生。“医学界”了解到,浙大二院心内科2023年完成各类介入治疗17000余例,在心脏瓣膜病介入治疗、冠脉腔内影像和生理、冠脉旋磨术、CRTD/ICD起搏器植入和心律失常射频消融等领域国内领先。

同时,作为国家心血管区域医疗中心挂靠单位,科室在王建安院士的带领下,于国内领先开展了一系列新技术,目前拥有首批国家疑难病症诊治能力提升工程项目、国家临床重点专科建设单位,以及经血管植入器械全国重点实验室、浙江省心血管疾病介入诊疗质控中心、浙江省唯一心血管内科医学支撑学科等学科平台。

凭借这些优势,浙大二院心内科未来将继续以一流的水平和技术,为广大患者提供优质高效的医疗服务。

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来源:医学界

责编:田栋梁

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