心肾综合征应废除！欧美专家建议使用“慢性心肾疾病”

作者：朱朱 文韬

来源：中国循环杂志

在临床上，心肾综合征是一种被认为是一种独特的综合征，根据心脏和肾脏事件的发生时间顺序分为五种亚型。

亚型1：急性心肾综合征（失代偿性心衰诱发的急性肾功能不全）；

亚型2：慢性心肾综合征（慢性心血管异常导致进行性慢性肾脏病）；

亚型3：急性肾心综合征（肾功能突然恶化导致急性心功能不全）；

亚型4：慢性肾心综合征（慢性肾脏病导致心血管病）；

亚型5：继发性心肾综合征（急性或慢性全身性疾病如脓毒症所致心肾功能障碍）。

然而，近期，以意大利肾脏病专家Carmine Zoccali为首的一些欧美专家发文指出，由于时间顺序和一些潜在疾病的系统性质，目前心肾综合征的命名法存在问题，因此建议采用“慢性心肾疾病（chronic cardiovascular-kidney disorder，CCV-KD）”这个新概念，因为这一概念建立在心血管病和慢性肾脏病具有共同危险因素和病理生理机制的事实之上，能更好地反映常见危险因素和共同病理生理机制的贡献。

专家们认为，与“综合征（syndrome）”相比，“疾病（disorder）”更适合描述伴随的心血管和肾功能障碍和（或）损伤。事实上，“disorder”是指由疾病状态引起的对器官或器官系统正常功能的破坏。

而且，由于心衰是一种全身性疾病，心肾综合征中的亚型1（心衰导致急性肾功能不全）没有坚实的基础，很难在心衰和肾功能不全的双向关系中确定因果关系。

同样，亚型3（肾功能突然恶化导致急性心功能不全）也不是一个令人信服的分型，因为所谓的触发因素急性肾损伤也是一种全身性疾病。

全身性脓毒症是亚型5（急性或慢性全身性疾病如脓毒症所致心肾功能障碍）的主要疾病，应将其视为一个独立的疾病，而不是心肾综合征的一个亚型。

在此考量下，专家们将“奥卡姆剃刀定律（简单有效原理）”用于心肾综合征命名法，发现亚型1、3和5可以被删除，而亚型2（慢性心血管异常导致进行性慢性肾脏病）和亚型4（慢性肾脏病导致心血管病）可被视为由心血管病和肾脏疾病的共同危险因素引起的单一实体。

文章指出，慢性心肾疾病概念直接识别了一种高危临床情况，有助于制定治疗决策，以及确定临床和流行病学研究的人群。

图 慢性心血管-肾脏疾病的共同危险因素、病生理机制和有益治疗措施（身体活动不足、糖尿病、肥胖、高血压、吸烟和环境污染等危险因素，有共同的通路，导致交感激活、炎症、内皮功能不全、纤维化和氧化应激，导致心血管系统和肾脏重叠的临床表现，治疗上已有相似的药物，如RAAS阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、SGLT2i和白介素-6抑制剂等）

肾功能障碍引起的生物变化会加速心血管病进展，反之亦然。根据危险因素和诱发条件的各种组合，慢性心肾疾病患者最初可能出现心血管病或具有慢性肾脏病的特征，针对心血管或肾功能障碍的治疗可能会改善二者的结局。

心血管病和慢性肾脏病有共同的危险因素，包括久坐生活方式、营养过剩、肥胖、2型糖尿病、高血压、吸烟、空气污染等。氧化应激、一氧化氮生物利用度改变、交感神经活性显著增加、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、炎症、纤维化、自噬失调等是二者的共同病生理机制。

心脏和（或）肾脏遭受第一次打击后，心血管和肾脏相互作用会放大心血管和肾脏损伤的机制。

专家指出，所有慢性肾脏病患者应筛查慢性心肾疾病的心血管因素，反过来，所有心血管病患者也应筛查肾功能不全。

指南建议，使用估算肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿来评估肾功能不全，根据利钠肽（BNP或NT-proBNP）、肌钙蛋白T和肌钙蛋白I筛查心脏疾病。心脏和关键动脉的超声和多普勒检查也是筛查心血管病的好方法。

诊断慢性心肾疾病的条件是：同时存在G3期慢性肾脏病（GFR为30~59 ml/min）和白蛋白尿或蛋白尿，至少有1种主要不良心血管事件，如心梗、心衰、中风、外周血管疾病、心律失常（房颤/房扑、室速/室颤）或心脏瓣膜病，以及至少有1种心血管病生物标志物[左心室肥厚、超声检查动脉内膜中层增厚、冠脉粥样硬化和（或）BNP、NT-proBNP、肌钙蛋白T或肌钙蛋白I水平升高]。

在预防方面，健康生活方式、健康教育、减轻贫困、大规模限制环境污染等干预措施可降低心血管病和肾脏疾病负担，从而减少慢性心肾疾病的发生。

在治疗方面，RAAS抑制剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）是心衰和慢性肾脏病的公认治疗方法。

研究显示，针对白介素（IL）-1β和IL-6的抗炎药物有预防动脉粥样硬化并发症和慢性肾脏病进展的潜力。对于合并或未合并糖尿病的心血管病患者及慢性肾脏病患者，钠葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）抑制剂可同时改善心血管和肾脏结局。

当前，针对肾脏-心血管连续体的干预措施组合正处于快速发展阶段，组学技术的应用可能会揭示新的治疗靶点并进一步改善慢性心肾疾病的治疗。

专家指出，由于当前证据表明RAAS抑制剂、MRA、SGLT2i等针对心血管和肾脏共同通路的干预措施可显著减少不良心脏和肾脏事件，因此支持临床研究采用心血管和肾脏复合终点，这是一个具有吸引力且不断增长的领域。针对心血管和肾脏疾病常见途径的干预措施将有助于预防慢性心肾疾病对健康的不利影响。

来源：

[1]Chronic cardiovascular-kidney disorder: a new conceptual framework. Nat Rev Nephrol. 2023 Nov 15.

[2]From Cardiorenal Syndrome to Chronic Cardiovascular and Kidney Disorder: A Conceptual Transition. Clin J Am Soc Nephrol. 2023 Oct 30.