政府部门和一线医生之间，该如何对齐颗粒度？说说参加国家医保局座谈会的一些感受。

2024年4月20日，阿宝以一名普通一线医生的身份，应邀参加了国家医保局组织的医保支付方式改革座谈会。‍‍‍‍‍

在这场座谈会之前，4月17日至19日，国家医保局已经持续召开了三场座谈会，与来自全国各地的28位院长、书记、医保办主任进行了深入交流。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

20号阿宝参加的这场座谈会，是特意为一线医务人员准备的，包括阿宝在内，来自全国各地20多家医院的医生、护师、药师参加了这场座谈会。国家医保局局长章轲、副局长李滔、颜清辉都参加了这场座谈。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

阿宝看了一下，这场专为一线医务人员组织的座谈会的参会人员中，除了阿宝是个纯粹的一线医生之外，其他几位医生护士和药师，大都兼任着与医保有关的行政职务，对一线临床工作和医保及医院管理工作都比较熟悉。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

这场座谈会，大家基本上都做到了畅所欲言。会议给每个人事先安排的发言时间是十分钟，但大家要说的话实在太多，最后几乎所有人都超时了。‍‍‍‍‍‍‍‍

阿宝发言时候，主要提了以下几个问题：‍‍

首先是医生为不合理规定背锅的问题。

阿宝认为，由于一些规章制度的不合理，以及一些行政主管部门管理方面的简单粗暴，医生在很多问题上成了背锅侠。‍‍‍‍‍

比如，中国的医保体系内，原研药物与集采仿制药并存，二者同时享有医保报销资格。同样一种药物，同样的化学成分，价格相差几倍甚至几十倍，按照医保规定却都可以报销。

为了保障集采药物的处方比例，很多地方的医保部门把球踢给了医院，要求医院必须把集采药开出去。医院又接着把球踢给医生，要求医生必须把集采药开出去。‍‍

很多医院对医生提出的要求是：第一，集采药物的处方比例必须达标，也就是必须把集采药物开出去。第二，不许把矛盾转移到医院和医保部门，也就是不能以医院或医保部门有规定为由拒开原研药。第三，不许欺骗患者，也就是不能以医院药房没药等理由拒开原研药。

这个临床一线医生造成了很大困扰，也导致了很多的纠纷。作为一名一线医生，阿宝认为这种做法非常不合理，对医生也非常不公平。

然后，阿宝又谈了近期很多人关注的“医保病人住院15天必须出院或者转院”这事儿。

“医保病人住院费用不能超过两万”，“医保病人住院不能超过15天”，这是在全国很多地方都存在的普遍现象，一线医生和媒体普遍将这一现象归咎于医保部门。为此，国家医保部门多次公开声明没有这样的规定，医保部门不背这个锅。

阿宝认为，医保部门确实没有出台过这样的规定，事实上，从来没有那个部门出台过“医保病人住院费用不能超过两万”，“住院时间不能超过两周”这样的规定。

但是，这一现象既然在相当范围内普遍存在，那肯定有其内在的原因。不可能是医生无缘无故的故意折腾患者。

阿宝认为：医保部门不肯背这锅固然没有错。但同时，我们要承认这一现象的存在，找出这一现象的原因，并最终从根源上解决。仅仅停留在“不背锅”的层面，是不够的。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

最后，阿宝结合自己的专业，谈了一些DRG病种分类和支付标准上的问题。比如，最初的DRG版本中，将烧伤面积仅仅分为30%以上组和30%以下组，这明显严重脱离临床实际。‍‍‍‍‍‍

阿宝建议，将DRG病种分类和支付标准进一步分层和细化。这一工作，应该由专业协会和医保部门审计专家共同合作完成。‍‍‍‍

会谈的气氛，非常热烈。除了阿宝之外，其他几位代表也谈了很多问题。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

有的代表提出：某些地方某些专业的疾病编码和治疗收费名目过于陈旧，与临床现实脱离，很多疾病找不到对应编码，很多治疗找不到对应的收费项目。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

有的代表提出：虽然医保部门有针对新技术的保护鼓励措施，但在现实中，新技术根本没有对应的收费项目，使得新技术的收费存在很大困难。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

有的代表对一些边远地区的代表，对医保资金拨付的及时性及数额的稳定性，表示了担忧。‍‍‍‍‍‍‍‍‍

还有代表则对一些地方主管部门的提灯定损式的飞行检查表示了不满，他说：一些飞行检查，不查出问题不罢休，一次不行就两次，一直到查出问题为止。同时，飞行检查还存在重复处罚的问题，同样的错误，在医院已经积极整改的情况下，市、省、国家的飞检团队每个都来罚医院一次。

以上是阿宝印象比较深刻的，一上午时间，参会的医务人员为代表提出了大量的问题。

对这些问题，参会的医保局领导均做了认真记录，表示将会认真研究。

在阿宝看来，医保局主要领导亲自参加的这几场座谈会，是一场医保部门与一线医务人员之间双向奔赴，共同对齐颗粒度的有益尝试。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

如章轲局长在座谈会上所言：医保部门工作人员和一线医务人员之间，是战友关系而非敌对关系，双方之间的矛盾，是人民内部的矛盾。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

医保是一项惠及14亿人民的伟大事业，国家医保制度的推行，不仅造福了群众和患者，也事实上惠及了医院和医务人员。如果没有国家医保制度，如果大量患者支付能力不足，不仅会导致医院业务量大幅度下降，也必将影响医生技术和收入水平的提升。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

作为一个发展中国家，国家财力有限。为了让老百姓的救命钱发挥最大效益，作为中国医疗服务最大甲方代表的国家医保部门，必然会采取各种严格的管控措施，规范医生的诊疗行为，避免医保资金的滥用和浪费。无论DRG也好还是DIP也好，都是这种管控约束措施的一部分。

这些管控措施的目的和初衷，并不是干扰医生的治疗或损害患者的利益。恰恰相反，推出这些管控措施，是为了医生和医院更好的为患者服务，更好的发挥医保资金的作用。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

所以，对应DRG和DIP等付费模式的改革，一线医务人员应该摆正心态，积极配合，确保改革措施顺利落地。

但同时，国家医保部门领导也应该明白：无论多么好的改革初衷，无论多么好的制度设计，最终都需要经过一层层的管理部门来推动和执行。‍

这些管理部门，包括各省各市的医保部门、医管部门、卫建部门，以及大大小小的医院。‍‍‍‍‍‍

医改措施，包括医保支付模式改革措施的推行，需要这些部门领导，包括各级医院领导，做大量扎扎实实的工作，非常考验各级领导的工作态度和工作能力。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

这其中，必然会出现某些部门领导工作方式简单粗暴，作风蛮横不讲理，欺上瞒下，将本该自己承担的责任强行拆解下压，逼迫一线医务人员背锅的问题。‍‍‍‍‍‍‍‍

所谓上面千条线，下面一根针。医改措施，包括医保支付模式改革的各种措施的落实，最终还是会落到本就极其忙碌的一线医务人员身上。这些一线医务人员，是所有层级中唯一直面患者的，患者和家属所有的不满都会直接发泄到他们身上。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

一线医务人员，既要完成上级分派的任务，又要面对患者的不满，如同风箱里的老鼠，两头受气。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

在这种情况下，一线医务人员有一些不满情绪，是完全正常的。医保和医管部门的各级领导，尤其是医院这一层级的领导，应该充分体谅一线医生的疾苦。应该努力为一线医务人员排忧解难分担压力，而不是一味的给一线医护加码和施压，动辄处分和罚钱。‍‍‍‍‍‍

同时，一线医务人员的意见和委屈，应该有一个向上反反应的通畅渠道。一线医务人员，就像战场上战斗在最前线的战士，他们在实践中发现的各种问题，他们的各种意见和建议，战争的指挥官必须给予足够的重视。

这样的座谈会，在阿宝看来是一个非常好的尝试。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

当然，想通过一次座谈会解决所有问题，那未免过于乐观。但开明的思想，兼听的态度，重视调研的工作态度，都非常值得称道。‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍‍

中国医保，是一个惠及14亿人民的伟大制度；为14亿人管好用好救命钱，是国家医保部门的神圣职责。

医保支付制度的改革，是一项艰巨复杂的任务。在改革推进过程中，会碰到各种各样的问题，碰到各种各样的困难，遭受各种各样的误解，碰到各种各样的“黑锅”。

有问题，不怕；有困难，也不怕。

发现问题后，正视问题，认真调查分析问题，找到问题的根源，并最终从制度和管理层面想办法解决问题，才能不断推进医改大业。

希望国家医保部门，与一线医务人员，能齐心协力，大家对齐颗粒度，聚焦垂直领域，找好抓手，打通底层逻辑，完成新的业态，实现一个闭环的矩阵，拉齐水位，通晒规则，打出一套组合拳，为实现颠覆式创新打好基础，共同为14亿人民的健康赋能。