术后谵妄的原因、分型以及预防

随着麻醉和手术安全性的显著提高，老年患者的手术比例在逐年增长，老年患者术后并发症也随之不断出现。在临床观察中，我们碰到好多老年人术后出现一些神经功能异常的情况，术后访视有些家属会反映相关情形：

“我老爸手术后变得脾气、性格很暴躁，不配合护理和治疗......”

“不疼也没有别的不舒服，就是变得不爱说话，不爱搭理人，手术前不这样儿......”“就是晚上不睡觉，白天总是睡，黑白颠倒了......”

“老爷子总说看见窗户上有虫子在爬......”

“她不知道自己在医院，就说自己现在在家呢，还有好多活儿没干，总吵着要去干活儿......”

每当看到这样的患者，我们就知道是发生术后谵妄了，连续访视会发现多数患者在一周内就逐渐恢复了。

术后谵妄（POD）是65岁以上患者非常常见的并发症，且预后不良，是以注意力不能集中、意识水平下降、精神活动力下降、认知功能障碍和睡眠-觉醒周期紊乱为特征的一种急性、暂时性中枢神经系统功能异常。

分为三个类型：高活动型（躁动型）、活动减少型（安静型）和混合型。临床表现为意识障碍（对环境认识清晰度降低，伴随注意力减退）；认知障碍（记忆力减退、定向力障碍、语言障碍、知觉障碍和痴呆综合症）；睡眠障碍（睡眠-觉醒周期的改变）；情感障碍（间断恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快无规律转换）。

这种意识和认知的紊乱，在短时间内呈现，并且具有波动的过程。重症患者会导致机械通气和ICU住院时间延长，并且诱发长期的术后早期认知功能障碍（POCD），增加住院费用、痴呆和死亡的风险。

术后谵妄的发生率为9%-87%，发生的原因很复杂，很多因素可促使其发生。包括：年龄大于65岁、术前抑郁状态及痴呆状态、术前使用精神药物、心肺疾病、酗酒、长期使用阿片类镇痛药物、术中长时间低血压、高血压、低体温、高血糖、低血糖、术中麻醉药物的应用、手术引起的应激反应、术后疼痛、感染等等。

最常报告的风险因素包括基线认知功能障碍、高龄和多种医学并发症，其中高龄是独立的高危因素。

减少谵妄及其相关并发症最好的方法是预防。

1. 术前应改善全身并存疾病情况，针对高龄、认知功能基线水平低的患者做好术前抗焦虑，给予足够安全感，获得充分的信任。

2. 术中尽可能减少易引起谵妄的药物的使用，预防性应用可降低术后谵妄发生率的药物，或者术后镇痛药物中配伍应用。有研究表明，右美托咪定复合舒芬太尼用于术后镇痛可有效降低术后谵妄的发生率。

发生了术后谵妄，我们可以这样做：

1. 推荐药物：氟哌啶醇、奥氮平、利培酮、右美托咪定。（遵医嘱应用）

2. 积极治疗疼痛及术后其他并存疾病。

3. 术后休息的环境保持安静，光线适宜。加强护理，避免尿潴留及感染。

4. 多给予陪伴，鼓励由患者熟悉的家属照料，尽量避免身体强制约束。

充分了解、认识术后谵妄才会减少不必要的恐惧，积极应对、处理伴随症状，大多数患者在一周内会逐渐痊愈。