未来已至？经导管二尖瓣置换术的治疗现状、挑战和经验分享

1.二尖瓣反流尚缺乏有效治疗手段

二尖瓣反流发病率较高，尤其在老年患者中，但目前尚缺乏有效治疗方案。开放心脏手术是严重二尖瓣反流治疗的金标准，但超过50%的严重二尖瓣反流患者无法耐受开放手术治疗。未进行手术治疗患者1年和5年的总死亡率分别为20%和50%。

2.经导管二尖瓣介入技术的优势和局限性

近年来，经导管二尖瓣介入治疗发展迅速，包括经导管二尖瓣修复和TMVR，技术类别多种多样，但其治疗仍存在一定局限性。美国STS数据库研究结果显示，由于二尖瓣病变复杂，患者基数庞大，单一的介入修复技术仍然不能覆盖整体患者。

TMVR存在诸多理论优势，包括适合任何类型的瓣叶解剖病理、适合钙化和非钙化二尖瓣病变、可以在体外有效预测生物材料的耐久性、操作更加方便以及可能成为所有病变的通用解决方案。但其实际临床研究结果不近人意。从21世纪开始，大量公司和研究者投入TMVR研发，但这些研究中患者早期死亡率较高，导致这些瓣膜最终没能应用于临床。

 图1 TMVR的研发

1.Tendye——100例患者

Tendye（经心尖入路）是目前临床上应用最广泛的瓣膜，其获得欧盟的CE Mark批准主要得益于早期患者无术中死亡。但Tendye的长期死亡率偏高，30天和1年死亡率分别为6%和26%。Tendye的技术成功率为96%。在1年时的幸存者中，88.5%为轻度或无症状。该研究也提示经心尖入路瓣膜手术成功率较高。

2.HighLife——30例患者

HighLife是一款经股静脉房间隔入路瓣膜，其手术成功率约为90%，4例患者发生威胁生命的大出血。

王首正教授表示，经股静脉房间隔入路看似安全，但由于器械尺寸较大，可能发生一些入路相关的问题，操作难度较大。

3.Intrepid——33例患者

Intrepid最初为经心尖入路，后改为经间隔入路，其整体筛查比例较低（共筛查234例，最终纳入33例）。在治疗效果方面，Intrepid对反流的改善和心功能的改善疗效确切。

 图2 Intrepid治疗结局

4.TMVR是否优于经导管二尖瓣修复？

一项早期的Meta分析结果显示，TMVR具有较高的瓣膜植入成功率和良好的血流动力学结果。但围手术期并发症和全因死亡率相对较高。

1.二尖瓣解剖结构的挑战

（1）二尖瓣环形态多变，一方面在不同心动周期瓣环形态不同，另一方面不同疾病导致瓣环的改变也不同。

（2）二尖瓣环在不同疾病中可能合并其他问题，如钙化等。

（3）复杂多变的瓣下结构，尤其是异常的高位乳头肌，或由左室后臂直接发出的乳头肌可能对二尖瓣植入产生比较严重的影响。

（4）左室流出道梗阻，左室大小、主动脉二尖瓣夹角和自体二尖瓣前叶长度等均可能影响左室流出道。因此，左室流出道评估是TMVR最重要的术前评估。

 图3 左室流出道梗阻的危险因素

目前通常采用全心动周期评估左室流出道梗阻情况，以判断患者是否可以入组，这一检查是患者无法接受TMVR治疗的最主要原因。

2.TMVR设计的挑战

（1）如何在软性瓣环铆定

目前技术路线具有多种形式，包括主要依赖瓣叶和主要依赖瓣环等。

 图4 铆钉方式分类

（2）支架结构设计分类

支架结构设计需要依据整个输送系统的设计原理和固定的原理进行调整，支架结构设计分类如图5。

 图5 支架结构设计

（3）经心尖路径到经股动脉路径的转变

➤经心尖路径：路径较短，操作相对简单，对输送系统要求较低，但可能导致心肌损伤。

➤经股动脉/间隔路径：侵入性较小，但输送系统尺寸大，对输送系统和瓣膜设计的要求高。

1.经心尖入路TMVR术经验

王首正教授表示，经心尖入路TMVR术的关键点在于心尖穿刺位点的确认，根据其团队经验，心尖穿刺位点选择正确，手术便成功了50%；如果位点选择错误，很可能导致手术失败。

目前瓣膜植入前多考虑将二尖瓣投影成D型环（而不是马鞍环），在手术过程中超声模拟二尖瓣穿刺位点选择时，长轴穿刺位点的选择至关重要。

王首正教授表示，根据其团队经验，黄色穿刺位点是更加准确、安全和有效的位点，红色穿刺位点容易导致瓣周漏的发生。在心尖定位时，长轴方向穿刺位点需要靠近侧壁，如果靠近间隔可能导致同轴性的差异。

 图6 穿刺位点

2.在研器械分享

（1）MitraFix Valve

MitraFix Valve是全超声引导TMVR装置。与传统释放方法不同，MitraFix Valve先放置于心室部位，后放置于心房部位。

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 图7 MitraFix Valve操作步骤

目前MitraFix Valve已在全国13家中心进行植入，已成功植入38例，整体植入情况良好。

➤瓣膜表现评价：与基线相比，术后30天受试者二尖瓣反流均显著改善，所有受试者二尖瓣反流程度均为轻度（1+）以下或无反流。

➤生活质量评价（KCCQ）：术后30天受试者平均KCCQ-12量表评分为69.22+11.88分，较基线增加5.07+17.29分。生活质量评价较术前提高。

➤六分钟步行距离：术后30天受试者平均6分钟步行距离为380.75+87.16m，较术前增加27.50±52.79m。六分钟步行距离较术前提高。

（2）TruDelta

与MitraFix Valve不同，TruDelta先放于心房侧，后放于心室侧，这一释放顺序对定位要求较低。最后瓣膜释放时需注意张力问题，需在心尖拉紧。收紧固定后仍需进行10-20分钟观察，一方面心脏本身具有适应过程，另一方面拉线也存在弹性适应过程。

截至2023年4月，TruDelta的临床研究已完成10例临床预试验植入和随访。其中一例患者瓣膜释放后效果良好，术后第二天左室射血分数恢复至35%，出院时恢复至40%。

另一例患者较为特殊，手术过程植入顺利，但术后一个月出现瓣周漏，突发血尿。术后44天在原位置进行了重新固定，再次拉紧后瓣周漏消失，第二天患者血尿消失，血液中的游离血红蛋白恢复至正常水平。

➤临床可用的TMVR装置有望从经心尖入路过渡至经间隔入路。

➤术前多模态影像学评估对手术计划至关重要。

➤适当的患者选择将降低植入风险。

➤未来需要更大样本量的研究，以提供更多TMVR系统的安全性和有效性数据。