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大并小、强并弱、强强结合……公立医院频繁“兼并重组”

大并小、强并弱、强强结合……公立医院频繁“兼并重组”

5月前

2024.05.22

本文字数:4331,阅读时长大约7分钟



导读:近年来,地级市和县级市的公立医院进行了频繁的兼并重组。


来源 | 健闻咨询


近三年,地级市、县级市的公立医院兼并重组不断。
2024年4月24日,宜兴市召开宜兴市人民医院、第三人民医院和妇幼保健院集团化发展、一体化运行动员大会,正式成立宜兴市人民医院医疗集团;
2023年6月,福州市整合了区域内六家公立医院,一口气揭牌了两家医院集团化发展下的“总医院”;
2023年3月1日,原宁波市第一医院(三甲)与原宁波大学医学院附属医院(三甲)整合,组建宁波大学附属第一医院,成为当前浙东区域体量最大的三级甲等综合医院;
2022年6月,河南南阳市编委发文,同意整合南阳市中医院(南阳市中西医结合儿童医院、南阳市张仲景国医院)和南阳市骨科医院,组建新的南阳市中医院;
2022年8月,湖北宜昌市人民政府发布了《宜昌市推进公立医院高质量发展实施方案》,提出要全面整合市中心医院、市一医院,打造国内一流、省内领先的高水平综合性三甲医院……
根据中国卫生统计年鉴数据,2013年起,我国公立医院数量出现下降趋势:该年公立医院数量为13396个,此后数量逐年下降,至2021年下降为11804个,9年间,公立医院数量减少11.8%。
而在2021年公立医院数量相比上年减少66个,2022年又减少58家。这当中有相当一部分正是以集团化的形式,大并小、强并弱,或强强结合,公立医院的“兼并重组”正在各地频繁地推进。
也许如美国著名经济学家乔治·斯蒂格勒(George J. Stigler)所说,“没有一个美国大公司不是通过某种程度、某种方式的兼并而成长起来的。”地级市、县级市中的小三甲、三级、二级医院也期待通过“兼并重组”来对抗虹吸、留住患者、留下医保基金,合力发展。
只不过,在大医院疯狂扩容的当下,小城市里的兼并重组,能救活当地落后、负债的小医院吗?小三甲绑上孱弱的二级、三级医院,是增加累赘还是能带飞?小城市医院的“中等生联盟”,能在医保资金压力、大三甲虹吸患者的内忧外患间扭转乾坤吗?
答案只能交由时间验证。

艰难的小医院,“被兼并”实则是抱大腿


张捷在北方一个沿海城市的卫健委工作多年,据他观察,近几年,市卫健委直属的个别医院很有“被兼并”的想法,希望能被大医院收编变成分院。
市里有一家转型做安宁疗护的三级医院,转型后还是生存艰难。医院的规模小、床位少,安宁疗护做得再好也带不起一家三级医院,院长非常想被大医院兼并。
“这就是为什么好多小医院的院长没人愿意干,效益不好,像守着一个烂摊子。”张捷说。
现实情况很直观。张捷所在的城市里,不仅个别的市直属医院发展受阻,各区的人民医院生存也很困难。前几年,由当地政府出面,两家区医院分别由市里两家三甲医院代管,解救了区医院的运营困境。
但其他几家背着负债、艰难运营的区级医院要不要合并,市卫健委还没出方案。张捷说,“有一部分医院,肯定还是得找一找出路。”
但是病人去哪了?
他注意到,即使不算流向外市的患者,城市里的龙头三甲医院发展得越来越大,患者被吸引,小医院和民营医院长时间一直受到挤压。不仅如此,张捷艰难坦言,大医院有更多的条件可以创收,效益好的医院难免会有大检查,大治疗;而分级诊疗却像个“泡泡”,“在现在的城市医疗机构发展下,患者很难流动下去,大医院还想赚钱呢。”
虹吸,最先发生在了单个城市的医疗机构之间。
张捷说,既然大医院发展机会多、路子多,“小医院搭上了就分点汤喝呗”,渴望被兼并的小医院都打着这样的算盘。
对不少城市而言,当地政府已经看到了这部分医院发展的困境。
它们有一些共同的特点:不仅身处小城市,极度依赖当地居民的医疗需求,多解决常见病,业务可替代性较大,但体量不大。倏忽过十年,这些医院的发展愈发尴尬。从我国第7次人口普查数据看,中小城市与县级人口在迅速萎缩,而人口的流动趋势基本是向省会城市、市级中心城市与北上广深等大城市倾斜。
在如今的现实面前,对一些没有竞争力的二级、三级医院来说——保证正常运营、现金流平稳、有患者看病住院、员工少流失——比想象的更难。
如前文所说,即使一些民营医院,也被困在地级市这样的医疗机构格局中。一位民营医院院长告诉《健闻咨询》,像很多二级医院一样,很多民营医院发展也举步维艰,有的破产,有的关停,有的转卖并入公立医院。
他转而说,“其实,经营不下去的民营医院能售卖给当地大一点的公立医院,不算最差的结局,起码对患者和职工来说是好的选择。”
大树底下好乘凉,守着一个烂摊子,不如并进大医院。
另一种双赢:城市医疗集团能把患者留在市里?
而在有些城市里,大带小、强带弱的局面并非都为了抢救濒死的小医院,“以城市为单元的抱团取暖”才是最终目的。
“大哥带小弟,患者留市里”或许是湖州城市医疗集团建设的准确概括。
作为浙江省的一个重要地级市,湖州主城区的基层医疗机构现代化建设却起步比较晚,直到2015年左右,湖州才开始建成社区卫生服务中心。但由于社区卫生服务中心几乎从0起步,市民不信任,也不买账,时常门可罗雀。
新生的基层卫生机构能力不够强,患者吸引度不高;两家三甲综合医院小毛小病患者多,疑难杂症诊治能力不够强、市域医疗服务高峰作用发挥不明显;此外,湖州毗邻杭州和上海,距离南京也不过40分钟的高铁车程,被三处医疗高地环绕,湖州患者外流不断。
面对这样的现况,湖州市卫健委决心构建起一套科学有序的分级诊疗体系。
不能竞争,得抱团取暖——湖州市卫健委副书记、副主任胡小军告诉《健闻咨询》,当时想明白,要让两家三甲医院越来越强,第一步得强基层,城市内部的医疗机构要合理分工,分级分层,有序诊疗。
而后,在2019年,湖州市把社区卫生服务中心(乡镇卫生院)和三甲医院绑在一起,设置了两个城市医疗集团(医联体),由两家三甲医院牵头(湖州市中心医院与湖州市第一人民医院)。
比如,湖州市中心医院所在的城市医疗集团,牵手8家社区卫生服务中心,构建扁平化的行政管理和垂直化的业务管理机制;院内专家定期下沉到各社区卫生服务中心内出诊,居民在基层就能接受与市级医院同质化的医疗服务。
经过城市医疗集团模式的改造,基层能力大大增强。2019年以来,2个城市医联体所覆盖的吴兴区基层就诊率持续稳定在70%以上。
据市中心医院有关负责人透露,基层业务量增速已经超过市中心医院的业务增速,达到了15%以上,而且医疗收入的增速在6%以上。
《健闻咨询》了解到,市中心医院的CMI值、三四类手术占比、RW≥2病例数占比逐年上升,平均住院天数逐年下降,国考排名明显上升。2022年位列全国第89位,处于全国前6%水平;当年,市中心医院还获批了国家省级区域医疗中心。
更重要的是,牵头医院的收入并未出现下滑。2023年,在全国公立医院运行普遍困难的情况下,湖州两家牵头单位的医疗总收入分别增长了5.42%和1.94%。
“湖州对自己的定位就是提供让居民满意的医疗服务,并且利用城市医疗集团加强对居民的健康管理。如果这些问题能在本地解决,大家自然就不会往杭州、上海这些地方跑了。”
湖州市卫健委副书记、副主任胡小军告诉《健闻咨询》,增强居民对湖州医疗水平的信心,本身也是一种防止患者过多流向外地的办法。
在这一轮的“兼并重组”中,也不乏有其他城市如湖州一般,城市医疗机构间强强联合,抱团取暖,一起发展。

新一轮的重组后,会好吗?


公立医院的兼并重组,也并非只有大并小、强带弱,“强强抱团”和“夹心层抱团”也是多地公立医院兼并的一种方式。
2021年年初,张捷所在的城市里,就把市儿童医院、妇产医院和妇女儿童医疗中心,这3家独立建制的专科医院合并成一家,成立了该市妇女儿童医疗中心(集团)。
小船绑在一起之后,本地就会对它有一些扬帆远航的期待,也因如此,医院的规模效应体现得更加直观:地方政府会在经济上大力支持。
合并后,当地政府投资了10余亿元建设新院区项目,“三合一”的医疗集团被打造成当地妇产儿的区域医疗中心。2021年,集团门急诊量、出院患者同比分别增长15%、5%,医疗收入同比增长15%,整体实现扭亏为盈。
所有人都心知肚明,基层医院的生存夹缝正变得越来越小。无论是交通便利、大医院虹吸、政策收紧、财政预算减少,这些都一点点蚕食着它们原有的空间。一起发展,无疑是一个“经济适用”的选项。
“而且,医院要做的是优质资源扩容,并非稀释摊薄。”这也是当前政策制定者希望看到的局面。
除了更好的经济效益,“兼并重组”在熟悉县级医疗生态的徐毓才看来,很多“强强联合”的合并案例中,都是以国考为指挥棒。
国家三级公立医院绩效考核的这些年,各地大医院无一不志在必得。在非一线城市,两个医院单独“赴考”或许势单力薄,但合并之后,以一个医院的名义去竞争,综合实力一定会增强。理想状态下,2+2能取得大于4的效果。但医院的发展效果、医疗质量的提高,本来就不是简单的加法可以概括的。
徐毓才比喻,2+2或许不能大于4,甚至因为资源重叠、管理不善,可能还会小于4,“但一般来说至少会大于3。从国考的指标体系下来看,对于医院来说就够了。”
频繁的“合并重组”也让这件事受到一些质疑:本身就摇摇欲坠的几艘小船,绑在一起,能抵御狂风暴雨了吗?
业界多位专家对此持怀疑态度。不过这些城市里面抱团取暖的小医院,似乎也有一些春风吹又生的成功案例。
无论是国办印发的《关于推动公立医院高质量发展的意见》,还是国家卫生健康委发布的《公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)》,都强调加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局。除去医院自身的考量,地级市医疗机构合并尤其是所谓的大型医疗机构间的强强联合,无不是一把手工程。
如宁波市的宁波市第一医院和宁波大学医学院附属医院合并,提出目标是“以省内领先、错位发展为导向,高标准建成省级区域医疗中心”。
广州艾力彼医院管理中心主任庄一强认为,公立医院合并还没有形成潮流。“合并的动机还是看当地政府的目标,是想打造一个有影响力的地方医院,还是想救那些活不下去的小医院,合并与合并是不一样的。”
他的看法也更加审慎,“合并是否真的符合高质量发展的理念,有待观察。”
不过,另一个直观的优势是:当医院体量变大后,医院和医保的谈判能力也会更强。
徐毓才认为,考虑到DRG支付方式的特点,大医院会在博弈中拿到更多的筹码,以影响病种分组付费的权重。
“声量大了,对于当地的其他医疗机构威慑力比较大,各个政府部门也都会给他们更多的发声机会。通过这种办法,就可能获得政府更多的资源倾斜和政策倾斜。”
当跨省办医,跨市办医,不再是“中山系”、“北大系”、“华西系”的特权,各地具有能力的大三甲医院,纷纷伸出触角,努力向外延伸,成为巨无霸医院。
到基层“挂牌”打通患者引流通道,大三甲医院到县域建设分院,是不是另一种形式的“跑马圈地”、虹吸病人的问题曾争论不休。
“大象的舞姿”下,小医院们“麻雀的群舞”在期待新答案。
(张捷为化名。)
微信编辑 | 高莉珊

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来源:第一财经

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