规培医生们在崩溃,不只在中国
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今年,湖南一名 26 岁规培医生的自杀,一度将年轻医生的艰难处境推上风口浪尖。过长的工时、频繁的加班、聊胜于无的工资、变相被剥夺的休假权……种种不合理的现象折射出体制的弊端。作为医疗系统的未来,年轻医生理应得到更多呵护,但现实却事与愿违。
2023 年,我以社科研究员的身份,在英国一所大型教学医院进行了为时两个月的田野调查。
当时,英国国家医疗体系难以为继的问题已经成为一大社会热点,在英国,想要看上病,等待时间的中位数在三个月以上。
在病房、ICU、急诊等多个科室里,我和医护人员们朝夕相处,也看到不少年轻的规培医生们处于相似的困境中。本文通过透视英国国家医疗服务体系(NHS)的危机,希望能为关注中国医疗体系的读者们提供一个既相似又不同的视角。
全民医保的危机
1948 年,英国左翼政党工党做出一项大胆决定:尽管战后国库空虚,但政府仍要为全体国民提供全民医保,覆盖从摇篮到坟墓的所有医疗需求。这就是著名的英国国家医疗服务体系(NHS)。
NHS 的核心原则非常简单:医疗服务应该是每个人的基本权利,而不应由贫富决定。所有本国居民都会自动加入 NHS,其运营成本从税收中扣除。而长期居留的外国人,比如留学生,只要每年支付 1035 镑,也可以享受 NHS 的医疗服务。
与美国昂贵的医保市场相比,NHS 的医疗服务几乎是免费的。它更像一张社会保障的安全网,其所代表的公立医疗占英国总体医疗市场约 80%。
药品虽需自付,但价格全国统一。许多昂贵的癌症药物也在报销范围内,例如 PD-1 “神药”帕博利珠单抗(Pembrolizumab)在我国零售价为 17918 元/100mg,而在英国则被 NHS 医保完全覆盖。
这个看起来非常理想的医疗保障制度,近年来遭遇了严峻的挑战。
根据英国的医保制度,每个居民都必须在家附近的社区全科诊所进行注册。这个过程通常在新生儿出生后或新居民迁入时完成。英国居民如果生病,首诊要去找全科医生,然后通过面诊或电话诊断,分流至对应的医院。除了紧急情况,患者必须持转诊信才能去医院看专科。
但近年来,由于医护人员数量短缺,预约难的问题日益突出。据 NHS 官方数据,2024 年 1 月,超过 16% 的患者预约后要等两周以上才能见到全科医生,而这只是第一关,从全科医生转诊到实际医院治疗又要等待约 15 周。
重大疾病如癌症的筛查和治疗同样面临严重的延误。2023 年有超过十万名癌症患者的等待时间超过 62 天,许多病人因此错过了最佳治疗窗口期。
NHS 问题的根源在于系统性的资金短缺和体制僵化,又遭遇新冠疫情和人口老龄化的冲击,雪上加霜。
疫情后,NHS 的等待时间翻了 2-3 倍,陷入恶性循环。这让从前一直被压制的私立医疗得以飞速发展。2023年,去私立医疗机构就医的自费英国患者比疫情前多了三成,越来越多的公司也开始为员工购买私人医疗保险,这意味着英国人引以为傲的公平医疗体系正在崩塌,变得越来越像其他医疗市场化的发达国家。
图1 西方国家的医保政策光谱
https://assets.kingsfund.org.uk/f/256914/x/7cdf5ad1de/how_nhs_compares_other_countries_abpi_2023.pdf
如此慷慨的医保,其资金全部来自税收和政府补贴。NHS 像一个庞然大物,平均每年为每人消耗政府 3000 镑。然而,随着新冠疫情和人口老龄化的冲击,NHS 近年来陷入了恶性循环:政府拨款不断增加,却永远填不满日益加深的财政黑洞;老年病人越来越多,慢性病率飙升,医疗负担日益沉重;医生短缺,先进设备买不起,服务质量每况愈下。
如今,全英有 700 多万人在苦苦等待就医。“NHS是不是要崩溃了”已成为英国人继天气之后最关心的话题之一。
为挽救江河日下的 NHS,英国政府投入不断加码,2022 年的全英医疗支出比疫情前的 2019 年增加了近三成,其中大部分支出用于员工薪酬。但这仍无法满足医生要求加薪 35% 的诉求。事实上,与其他发达国家相比,英国医护人员的工资的确不算高。初级医生平均年薪仅 3 万多镑,比去年同时举行罢工的火车司机还要低将近一半。而医学院学费高昂,一年就要上万,如果没有家庭支持,医生毕业后好几年都在还学债。
面对低工资高压力,资深医生纷纷逃离NHS,去爱尔兰、德国、澳大利亚等地执业。为补充人手,NHS只得从其他国家招募廉价劳工。截至 2023 年 11 月,官方统计数据显示,有 19% 的 NHS 员工是外国人,其中 8.6% 是亚裔,5.2% 来自欧洲各国,而印度、菲律宾、尼日利亚和爱尔兰是最大的几个输出国。
白色金字塔
英国医院内部存在一套严格的职级体系,按照职位和资历划分为 11 个等级,工资也完全由职级决定。最低年薪 2 万镑,最高可达 12 万镑(约合人民币 18-108 万元)。
金字塔顶端是德高望重的顾问医师(Consultant)。医学生毕业后,需要接受 2 年的基础临床培训(Foundation Year,简称 FY),然后再经过 6-8 年的专科进修,才有资格获得顾问医师执照,成为独当一面的医疗主力。
成为顾问医师后,选择就多了起来。既可以跳槽或兼职私立医疗机构,平均年薪 20-30 万镑,也可以留在公立医疗系统,兼顾临床、教学、研究和管理,待遇约为私立机构的一半。
FY 和中国的住院医师规范化培训(规培)制度类似,都是为了让医学生从学校过渡到真实的临床工作。事实上,中国的规培制度就是参照发达国家的做法建立的。
在医学院的最后一年,学生需要一边完成繁重的学业,通过水平测试,一边申请规培。
实际规培时间持续两年,每四个月轮换一次,共六次轮岗。可选场所包括从大医院到社区,从临床到实验室等,旨在为医学生提供尽可能多样化的临床经验,提升他们独立解决问题的能力。
第一年顺利结束后,可以完成医师注册,相当于获得在英国行医的资格。此时,有少部分人会选择退出,去做线上问诊等相对轻松的工作。但大多数人会坚持完成两年规培,随后才决定自己的职业方向,在社区或医院接受相应的全科或专科培训。
按照法律规定,英国规培医生的工作时间通常不超过每周 48 小时,但实际时长往往因轮转科室的不同而有所变化。外科和急诊加班更多,而社区诊所、眼科、精神科则相对清闲。
许多医生表示,由于工作需求,他们的实际工作时间比合同规定的更长。根据 NHS 的全国调查数据,2022 年约 80% 的规培医生表示他们存在无偿加班的情况。
规培医生轮流值夜班和周末班,以补偿性休息时间为代价。尽管连续工作七天并非常态,但许多医生每个月都要工作几个周末和几个夜班。
在进入这个白色巨塔的头两年里,年轻医生不仅要接受高级医生的指挥,还可能被护士、影像科、药房等其他工作人员呼来喝去。在医院里,既有岗位和职级的等级制度,也有资历和威望的试炼。
一位在病房工作的巴基斯坦裔医生告诉我,规培对他而言如同一场噩梦:“整天像无头苍蝇一样到处乱转,都不知道自己在做什么。今天排 12 小时白班,明天又被临时改成 10 小时夜班,完全没有自主权。”
他还曾遭受患者的种族歧视。一位刚手术后还没完全清醒的患者,一看到他走过来就挥手赶他走:“这个国家就没有说一口流利英语的医生吗?给我找个英国医生来!”根据医师工会的一项调查,76% 的 NHS 少数族裔医生曾遭遇种族歧视,其中 60% 的亚裔医生和 57% 的黑人医生认为种族偏见影响了他们的职业发展。
在规培的第一年即将结束时,这位医生出现了抑郁和焦虑的症状,一听到电话铃声就心慌气短,还数次惊恐发作。他说:“我真的想过算了,不干了。但学生贷款还没还清,只能咬牙坚持下去。”
NHS 的全国调查数据显示,超过一半的规培医生在过去一年中饱受工作压力困扰,43% 经常感到精疲力竭,41.7% 下班后几乎没有精力做自己的事情,50.2% 的人在过去三个月里带病工作,尽管身心已经十分不适。
2023 年,伯明翰一名初级医生自杀,遗书中写道:“医院的工作环境彻底摧毁了我。”年轻医生常常像一块块积木般被随意摆布,缺乏尊重,前途未卜,这往往是压垮他们的最后一根稻草。
NHS 正努力解决员工的心理健康问题,但不少学者指出,大多数干预措施集中在下游,旨在提高他们的“生产力”和“韧性”,例如为员工报销心理治疗费用等。这仍然反映出一种潜在的规训——将“保持心理健康”视为医生的个人责任,而忽视了劳动力市场、资金分配和组织管理等结构性问题。
医生的心理健康需要受到重视并诚恳地分析,因为他们直接关系到成千上万民众的生老病死。医生的危机可能演变成社会的危机,而留住医生是社会稳定发展的重要基础。
规培生涯
与国内不同,英国规培医生虽然在受训实习期,但身份相对明确,就是雇员而不是学生。规培期间的年薪第一年约 32000 镑(约合人民币 29 万元),第二年 37000 镑,略低于英国毕业生水平 38500 镑,高于中位数 26500 镑,已属于高薪行业(平均值受到金融等超高薪行业的影响,无法代表社会普遍情况)。
规培医生每周工作 5 天,总时长约 40-50 小时,多劳多得,但医生们仍对工时和工资颇为不满。在最近的罢工中,他们打出“实际时薪14镑,不如咖啡店兼职”的标语。
每名规培医生会被分配到两名带教老师,一名负责定期审核他们的临床表现,另一名进行日常督导。两者都会出具年度报告来评估规培医生的表现,但除此之外,还有非常多的维度来确保面面俱到,比如规培医生日常写的病历、与患者的沟通记录、护士等其他团队角色的意见等等。这样做的好处是防止一言堂,但也让压力无处不在。一位规培医生告诉我:“有的护士很不配合,我去请她写规培评价,她反嫌我‘占用她时间’,还扬言要在投诉系统里告我一状。”
英国正处在医护劳动力不足的危机中,因此规培不会故意卡人,但可能会要求表现不佳或休假过长的受训者延长期限。按照规定,规培期间除年假外,每名医生每年不得缺勤超过 20 天。如果超过此上限,评审团队有权将他们的规培期延长几周至几个月。
此外,由于带教老师本身就很忙,规培医生可能会遇到被完全放养的情况,难以得到任何明确的反馈和指示。
我在医院做观察时,普通病房几乎见不到顾问医师的身影,他们只在开会和查房时才会现身督导。病人的日常起居照料,全靠最底层的医疗助理(一个介于护工和护士之间的工种)。病房里有一间维多利亚风格的阶梯教室,每早 8 点顾问医师准时来开早会,气氛紧张。顾问医师上来就对着初级医生们半开玩笑半认真地介绍我:“她是来研究你们为什么不听话的。”
值完夜班的规培医生坐在圆形会场最下方,熬了通宵,双眼通红,逐个汇报病人情况。两名顾问医师叉腿坐在第一排,不时打断发问,下达指令:“继续观察”“做血培养”“准备插管”。白班的十几个初级医生坐在阶梯席上奋笔疾书,同时提心吊胆随时可能被点名。
这间病房有 22 张病床,每名初级医生负责 2-3 个病人。交完班,带教老师在白板上随手写下分工,大家立即各就各位,埋头苦读夜班护士记录的病史,制定新的诊疗计划,或是跟 CT 和手术室扯皮。中午 12 点,顾问查房时间一到,初级医生们就得放下手头的活,亦步亦趋跟在顾问医师后面见习,一站就是两个小时。没有顾问医师的首肯,谁也不能擅自决定手术。
医生青黄不接是 NHS 的一大顽疾。约四分之一的人熬不到顾问级别就半途而废,其中流失最严重的就是规培阶段。根据英国医师工会(BMA)的数据,在 2011 到 2019 年间,有 10% 左右的人打算在规培结束后离开本国医疗行业,身心耗竭(burnout)和工作压力是最主要的原因,占总离开人数的四分之一左右。
NHS 也意识到了医生心理问题的严重性,采取了不少应对措施。比如,如果学生有家庭负担或严重健康状况,可以申请以“非全职模式(LTFT)”完成规培,现在不少医生都转向了这种模式,从而更好地平衡家庭和工作。
“这对我的精神健康非常重要,”一名医生说道,“如果你连着上一周超长夜班之后,回到家看到男朋友发来的分手短信,但你根本连回复的力气都没有的时候,你就会明白我在说什么。”
英国规培医生面临的许多问题都在某种程度上与我们遥相呼应。然而,英国的情况在以下几点上有所不同:
1)强大的医师工会。这个由 17 万名年轻医生和医学生组成的群体,在最近十年内领导了多次罢工行动,能够有效地与政府谈判,维护医生权益。
2)高界限感的职场文化。英国人重视家庭、生活和个人福祉,工作就是工作,不应该为了它而牺牲其他方面。
3)医患矛盾没有这么突出。英国医生在公众中拥有良好形象,民众普遍认为医生在疫情期间辛勤工作,理应获得更好的回报,对 NHS 的问题倾向于归咎于政府和官僚体制而非医生本身。
4)医学生来自中上产家庭,社会经济的韧性更强。研究(Steven et al., 2016)显示,英格兰最富裕地区占了38%的医学生,而最贫困的地区仅占8.7%。
以上这几点意味着:当面临同样的问题时,他们的“疼痛阈值”可能会更低,发出的呼声也更强,但这更说明我们真的已经到了刻不容缓的地步。
罢工与改革之争
自去年 3 月以来,英国医师工会已发起十余次罢工,导致超过 140 万例门诊和手术延期,给 NHS 造成 30 亿镑损失。目前,工会中的顾问医师已通过投票表决与政府达成协议,而初级医生们仍在谈判抗争。
工会的立场与执政的保守党不同。作为中右翼政党,保守党虽支持 NHS 的公共医疗,但更倾向于市场化改革。自 2010 年上台以来,保守党政府虽然仍在每年增加对 NHS 的投入,但已减缓了增速。它也曾出台一系列备受争议的政策,如提高医生基本工资但取消加班费,提议把周六也纳入工作日等,引发医生的强烈不满。2016 年的大罢工就是医师工会对此的回应。自此,矛盾不断升级,越来越多医生感到 NHS 前景黯淡,外流其他国家或转行。
与韩国医生罢工如出一辙,NHS 危机的核心是政府的投入取向。医生要求提高待遇、改善设施,而非仓促扩招医学生。据卫生部估算,培养一名医生需花费 23 万镑。而按照工会要求给现有初级医生加薪35%计算,相当于用一个新医生的培养成本,就能多留住 19 名在职医生。显然,政府更倾向于前者,医生们对此深感失望。
在过去两年的医护罢工期间,英国有数百家医院受到影响,超百万场次的治疗或预约被改期或取消,一些医院开出 1.5 倍的特殊时薪以期招募临时人手,但急诊还是人满为患。一些政府官员认为,“工会只是想把我们拖垮”,英国政府正在为自己的决策买单。
除扩招医生外,NHS 还计划培养更多医师助理(PA)。与医生相比,医师助理的培养周期更短,成本更低,只需健康相关专业本科学历,再修读两年硕士学位即可。医师助理借鉴自美国,原本是为医生分担杂务,如开药、消毒、写病历、安排检查等。他们无权开处方、做诊断,接诊时必须向患者申明自己“只是医生助手”。但在人手极度短缺时,医师助理有时也被迫越俎代庖充当医生。
蛋糕就这么大,多一个分食者就多一分怨言。偏向政府的皇家内科医学院和医学总会力挺医师助理,更激起了年轻医生的不满。在 Reddit 论坛的英国医生板块(r/DoctorsUK),随处可见对医师助理的抨击:“这就是个笑话,完全破坏了行医的专业性”“作为病人,我宁可排长队也不会让助理看病”“NHS迷信多学科诊疗,才把我们医生逼到这般田地”。
有人觉得医师助理抢饭碗,还得给他们擦屁股;有人则认为定位不清,容易让患者产生混淆。2023 年,曼彻斯特一名 30 岁女性在两次就诊医师助理后身亡,生前一直以为她就是医生。此事进一步加剧了医生对医师助理的敌意,医师工会要求立即停止招募这一岗位。
从某些角度来看,医师助理的尴尬处境反而比轮转受训的医学生更像国内的规培生。两者都是哪里需要哪里搬,价格低廉,而且在团队中的定位模糊。他们都是一项新政策尚未完全成熟时的牺牲品,需要个体们发出夹缝中的声音,才能推动相关细则的完善,帮助政策度过青春期。
作为一种补充,医师助理有助于缓解医疗“精英化”,兼顾效率与体验。
但医生们的焦虑也可以理解。他们好不容易熬过 5 年医学院、2 年规培,好不容易争取到一点权益,却看到医师助理以更低成本加入,犹如“工贼”般让人泄气。
金字塔式的等级结构注定下层要与中层“拆台”。身在其中,既受其制约,又不得不支撑它,才能让自己不倒下。这不是“屠龙者终成恶龙”,而是一群无法屠龙的人,正在怂恿屠龙者自相残杀。
中英两国的医生们都常说:“忍着,熬出头就好,这行就这样。”总有人在通宵写病历,也总有人终于能把苦差事甩给别人,这话不假。但问题的关键不在于谁来干活,而在于劳动能否得到合理回报,付出能否被认可,以及真实正确的声音能否被及时地传达给对的人。
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