心衰右心导管评估实践指南发布！十大要点一文速览
心衰是一种常见的临床综合征，由于心肌收缩力地下降，患者的心排血量减少，不能满足机体需求，重要器官组织血流灌注不足，出现肺循环或体循环淤血的表现。
血流动力学参数是心衰评估的重要指标，有助于及时识别心衰的临床恶化、预后评估和指导治疗决策。右心导管（RHC）检查是用于评估心脏和肺部血流动力学的侵入性检查，在心衰评估中至关重要。近日，JACC:heart failure杂志发布了一篇临床实践指南对心衰患者的RHC血流动力学评估进行了汇总。本文摘录了十大要点，以飨读者。
中心图 RHC在心衰患者中的应用
1.心衰患者，尤其是晚期心衰、难治性心衰或病因不明的心衰，进行RHC侵入性血流动力学评估可以提供有用的信息。
根据患者的容量状态（湿或干）和心输出量（温暖或寒冷），可将患者分为4类，这有助于治疗和预后判断。
表1 心衰患者的血流动力学分型
2.RHC可提供左、右侧心脏充盈压、心输出量、肺动脉压、肺和全身血管阻力，以及运动导致的变化等相关信息。尽管上述部分信息可通过体格检查、实验室检查和无创影像学检查进行推算，但这些方法均存在已知的诊断局限性。
3.为了减少和解释RHC评估的血流动力学参数的误差，正常地将压力传感器归零，在正常呼吸期间记录呼气结束时的压力测量值，考虑收缩/限制、心内分流、瓣膜反流、心律失常、病态肥胖、严重肺部疾病等各种情况下的压力描记变化，并在可能的情况下使用直接测量的全身耗氧量（VO₂）进行Fick心输出量计算至关重要。
表2 RHC术中的常见临床事件
4.对于心源性休克患者，评估侵入性血流动力学数据有助于明确诊断，识别左/右心室衰竭，与其他类型的循环性休克进行区分，根据血流动力学参数对风险进行分层，对药物进行升级或降级，进行机械循环装置治疗，并确定是否有接受高级心衰治疗的指征。
图1 心源性休克分类
5.虽然不建议射血分数降低的心衰（HFrEF）患者常规使用RHC，但在容量状态不确定、对利尿剂治疗反应不佳或肾功能恶化原因不明的患者中，可能会有所帮助。
6. 鉴于射血分数保留的心衰（HFpEF）患者的异质性，明确诊断可能具有挑战性，尤其是当患者的临床血容量及利钠肽水平均正常时。此时，侵入性血流动力学运动负荷试验可提供诊断和预后信息。
7.由于左侧充盈压升高，心衰患者常出现肺动脉压升高或肺动脉高压（PH）。当超声心动图显像疑似PH时，RHC可能并不总是必要的，但当PH与心衰程度不成比例时，RHC或有助于更好地确定PH表型并指导治疗。
8.对于植入长期左心室辅助装置 （LVAD）的患者，通常可在植入前应用RHC预测LVAD植入导致的右心衰风险；在围手术期应用RHC优化血流动力学和终末器官功能；在术后用于优化LVAD泵速，评估装置相关并发症及心肌恢复情况。
9.对于可能进行心脏移植的患者，RHC数据对明确心衰严重程度，除外严重肺血管疾病至关重要。许多资质标准也需要血流动力学数据，并根据标准优先级定期更新。
10.高输出量型心衰并不常见，但当临床心衰的心脏指数>4.0 L/min/m²时可进行诊断。高输出量型心衰的原因包括肥胖、肝病和动静脉瘘。在有瘘管的情况下，可以在基线和瘘管压迫时收集血流动力学数据，以更好地了解病理生理学。
参考文献：
[1]Marty Tam. Guide to Hemodynamic Assessment in HF: Key Points. www.acc.org. Jul 02, 2024.
[2]Rajagopalan N, Borlaug BA, Bailey AL, et al. Practical Guidance for Hemodynamic Assessment by Right Heart Catheterization in Management of Heart Failure. JACC Heart Fail 2024;12:1141-1156.
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