急诊接诊急性房颤患者，如何进行治疗？
心房颤动（简称房颤）是人群发病率最高的一类心律失常。“急性房颤”是急诊最常见问题之一，《急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）》主要针对急性房颤的急诊管理提供指导，关于急性房颤的急诊治疗和特殊临床问题管理，指南主要提出以下推荐意见。
➤心室率控制
不论何种类型房颤，心室率控制是急性房颤治疗中稳定血流动力学状态与改善症状的基础（ⅠC）。 房颤伴快速心室率且症状明显的患者，首选静脉给药控制心室率（Ⅰ B）。 左心室射血分数（LVEF）≥ 40% 的急性房颤，β- 受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓、维拉帕米）作为控制心室率的首选药物（Ⅰ B）。 LVEF ＜ 40% 的急性房颤，可使用洋地黄类药控制心室率（Ⅰ B）。 单一药物治疗无法达到心室率控制目标时，可联合药物治疗（Ⅱa B）。 除非特定临床情况，宽松的心率控制可作为急性房颤相对稳定后心室率控制的目标（Ⅱa B）。
➤节律控制
未知潜在原因的、血流动力学不稳定的房颤，宜紧急同步电复律（Ⅰ B）。 预激综合征合并快速心室率的房颤，宜直接电复律（Ⅰ B）。 对于可逆的或明确的继发病（诱）因导致的急性房颤，应针对原发疾病或诱因治疗（Ⅰ C）。 在紧急复律前或复律后需全面评估血栓栓塞风险，决定抗凝治疗策略（Ⅰ C）。 合并心血管危险因素的早期房颤、或合并心衰（HF）的房颤，应实施早期节律控制以改善预后（Ⅰ B）。 血流动力学稳定的急性房颤的复律可采用同步电复律和药物复律（Ⅰ B）。 电复律前可考虑使用胺碘酮、伊布利特或维纳卡兰，以提高成功率（Ⅱa B）。
➤抗凝治疗
急性房颤患者CHA2DS2-VASc-60 评分血栓栓塞风险高、或拟复律的患者均应接受抗凝药物治疗（I A）。 新诊断房颤但未抗凝治疗或未接受标准剂量抗凝治疗的患者，若无禁忌证，可先给予肝素或低分子肝素，直至经过充分评估并开始抗凝治疗（Ⅰ B）。 除非紧急抢救，房颤持续时间不明或≥ 48 h，在复律前应充分抗凝3 周，或根据情况使用负荷量抗凝药物后转复；复律后，所有患者抗凝治疗4 周（Ⅰ B）。 适合口服抗凝药的非瓣膜性房颤（NVAF）患者，推荐使用直接口服抗凝药（NOAC）（Ⅱa B）。 积极处理可逆性病因或诱因是管理急性房颤必要的和综合的措施（I C）。
➤可逆性病因或诱因的处理
优化的临床路径管理可显著降低房颤患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件风险，也可降低相关的医疗费用（Ⅰ A）。
➤合并HF
静脉洋地黄类药物用于急性心力衰竭（AHF）伴快速心室率房颤的一线治疗（Ⅰ B）。 左心功能明显降低的急性房颤患者，可静脉使用胺碘酮控制心室率（Ⅱb B）。 房颤合并HF，血流动力学不稳定者宜紧急同步直流电复律（ⅠC）。 药物复律首选胺碘酮（Ⅰ B） 在优化药物治疗的基础上，可考虑导管消融（Ⅱa B）。 房颤合并HF 时，常规使用抗凝药物（Ⅰ A）。 NVAF 合并HF 患者的抗凝治疗，NOAC优于华法林（Ⅰ A）。
➤合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）
治疗原发疾病、纠正低氧与酸碱失衡是COPD 急性发作合并房颤的首要治疗措施（Ⅰ C）。 COPD 患者的房颤心室率控制首选NDCC （Ⅰ C）。 COPD 伴房颤的节律控制效果较差；新诊断的房颤伴血流动力学不稳定者可直流电复律（Ⅰ C）。
➤合并急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠状动脉介入（PCI）患者的抗栓治疗
无禁忌情况下，合并ACS 的房颤患者使用NOAC 和P2Y12 拮抗剂二联抗栓治疗，较标准三联方案可显著降低出血风险而不增加缺血事件的发生（Ⅰ A）。 ACS 行PCI 的房颤患者，若出血风险高于血栓风险，建议三联方案≤ 1 周；若血栓风险高于出血风险，建议三联方案持续至PCI 术后1 个月。此后二联方案治疗至12 个月（Ⅱa C）。
➤合并脑卒中
房颤合并急性脑卒中的患者，纳入卒中单元管理（Ⅰ A）。 有适应证的急性缺血性脑卒中患者，需予再灌注治疗（Ⅰ A）。 NVAF 合并轻度或中度急性缺血性脑卒中患者，卒中后48 h 内启动抗凝治疗，重度卒中患者在卒中后第6~7 天启动抗凝治疗（Ⅰ A）。 房颤合并缺血性脑卒中或TIA的患者，若无口服抗凝药禁忌，建议长期使用口服抗凝药，有条件的首选NOAC（Ⅰ A）。 房颤并发急性自发性颅内出血（包括硬膜外出血、硬膜下出血、蛛网膜下腔出血或脑出血）且有高缺血性脑卒中风险的患者，是否重启口服抗凝药治疗需要多学科团队共同评估（Ⅱ a C）。
➤妊娠期房颤
妊娠期房颤管理应建立急诊、心内科、妇产科等多学科协作机制（ⅠC）。
➤合并老年综合征
老年房颤患者应全面评估认知状态、活动能力和下降风险、多药治疗、营养状况、预期寿命、以及抗凝治疗的风险和益处（Ⅱa C）。 合并衰弱等老年综合征的房颤患者抗凝治疗优选NOAC（Ⅱa B）。
以上内容来源：中国医疗保健国际交流促进会急诊医学分会，中华医学会急诊医学分会，等. 急性心房颤动中国急诊管理指南（2024）[J]. 中国急救医学, 2024, 44(8): 645-667.
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