2024版中国高血压防治指南之“高血压急症和亚急症”
高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（通常收缩压>180mmHg和/或舒张压>120mmHg），并伴有高血压相关靶器官损害或器官原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。
高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层、嗜铬细胞瘤危象、使用毒品（安非他明、可卡因、迷幻药等）、围手术期高血压、子痫等。
应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值，如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者，血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响，甚至危及生命，处理过程中需要高度重视。并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症。
高血压亚急症是指血压显著升高但不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血、烦躁不安等。相当多数的患者有服药依从性不好或治疗不足。
血压升高的程度不是区别高血压急症与高血压亚急症的标准，区别高血压急症与亚急症的唯一标准是有无新近发生的急性进行性的靶器官损害。这两者的治疗、预后存在不同。
急性进行性加重的高血压介导的器官损害是高血压急症的突出特征和决定患者预后的关键因素，故尽快评估是否存在进行性加重的靶器官功能损害对于早期识别高血压急症患者并给予及时治疗以改善患者预后至关重要。
应进行详尽的病史收集、体检和实验室检查，评估靶器官功能受累情况，以尽快明确是否为高血压急症。但初始治疗不要因评估过程而延迟。
表1 可疑高血压急症患者评价表
高血压急症患者的靶器官损害呈急性进行性，病情变化快，此类临床危急症患者应加强监护治疗并持续观察病情变化。去除或纠正引起血压升高的诱因及病因；酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理。
升高的血压是导致靶器官损害的直接原因并可能促进靶器官功能的进一步损害，因此早期快速、安全地控制降压对高血压急症患者意义重大。需要注意的是，血压下降过快以及降幅过大可能导致器官灌注不足并导致进一步的器官功能损害，因此降压治疗的幅度和速度应根据患者临床特征及高血压急症的类型个体化制定，以保证充足的器官灌注为底限。
根据受累的靶器官功能及肝肾功能状态进行药物选择。需要考虑药物对心排血量、靶器官灌注等血流动力学的影响，以及对肝肾功能的影响和不良反应等。理想的药物应能预期降压的强度和速度，保护靶器官功能，并且方便进行调节。
表2 高血压急症常用注射用降压药
经过初始静脉用药血压趋于平稳，受累的靶器官功能得到改善，可以开始口服药物，静脉用药逐渐减量至停用。
降压时需充分考虑到患者的年龄、病程、血压升高的程度及速度、靶器官损害和合并的临床状况，因人而异地制定个体化方案。在不影响组织脏器灌注基础上的控制性降压，渐进地将血压调控至适宜水平。血压升高速度越快，降压速度需相对迅速；血压升高的病程越长，降压的速度需相对缓慢。最大程度地防止或减轻心、脑、肾等靶器官损害。避免不受控制的过快降压以免导致相关并发症。
•一般情况下，初始阶段（数分钟到1h内）血压控制的目标为平均动脉压（平均动脉压=舒张压+1/3脉压）的降低幅度不超过治疗前水平的25%。
•在随后的2~6 h内将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右。
•如果可耐受这样的血压水平，临床情况稳定，在其后24~48 h逐步降低血压达到正常水平。
不同靶器官受损的高血压急症降压的幅度及速度不同，降压的目标还要考虑靶器官特殊治疗的要求。
•高血压合并急性冠脉综合征、急性左心衰需要尽快将血压降至可以改善心脏供血、降低心肌氧耗量、降低阻力负荷、改善心功能的水平。
•高血压合并主动脉夹层：通常建议该类患者降压治疗的速度和幅度更大，应该迅速降压至维持组织脏器基本灌注的最低血压水平，初始1h血压控制目标收缩压为100~120 mmHg。常需要联合使用降压药，并要重视足量β受体阻滞剂的使用。β受体阻滞剂不适用时，可考虑加用非二氢吡啶类CCB控制血压，兼顾控制心率及抑制心肌收缩力。
•高血压合并急性缺血性脑卒中后在24h内血压升高的患者应谨慎处理，先处理紧张焦虑、疼痛、恶心、呕吐及颅内压升高等情况。对于未进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议收缩压≥200 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg开始降压治疗。对于拟进行静脉溶栓及血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者，建议在治疗前控制血压≤180/100 mmHg，选用乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物。
•高血压合并急性出血性脑卒中：应先综合评估患者的血压，分析血压升高的原因，再根据血压情况决定是否进行降压治疗。建议急性期将收缩压控制在130~140 mmHg。早期积极降压是安全的，但改善预后的有效性还有待进一步验证。在降压治疗期间应严密观察血压的变化。
•重度子痫前期或子痫、儿茶酚胺危象：初始1h血压控制目标收缩压＜140 mmHg。
注意事项：高血压急症的血压控制是在保证重要脏器灌注基础上的迅速降压。降压过程中要严密观察靶器官功能状况，如神经系统症状和体征的变化和胸痛是否加重等。对于已经存在靶器官损害者，过快或过度降压容易导致组织灌注压降低，诱发缺血事件。
对高血压亚急症患者，可在24~48 h将血压缓慢降至160/100 mmHg。没有证据说明此种情况下紧急降压治疗可以改善预后。
许多高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，如CCB、ACEI、ARB、α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等，还可根据情况应用袢利尿剂。
•初始治疗可以在门诊或急诊室，用药后观察5~6 h。2~3 d后门诊调整剂量，此后可应用长效药物控制至最终的靶目标血压。
•到急诊就诊的高血压亚急症患者在血压初步控制后，应提出调整口服药物治疗的建议，并建议患者定期去门诊治疗。
•许多患者因为不明确需要调整药物，在急诊就诊后仍维持原来未达标的治疗方案，造成高血压亚急症的反复发生，最终导致严重的后果。
•具有高危因素的高血压亚急症，如伴有心血管疾病的患者也可以住院治疗。
文献索引：中国高血压防治指南修订委员会, 高血压联盟(中国), 中国医疗保健国际交流促进会高血压病学分会, 等. 中国高血压防治指南(2024年修订版)[J]. 中华高血压杂志(中英文), 2024, 32(7): 603-700.
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