关于心力衰竭诊治，这五个问题你都能答对吗？

患者既往HFrEF，同时有急性失代偿性心力衰竭（ADHF）的典型表现，包括劳力性呼吸困难、端坐呼吸，因此被诊断为ADHF 。

患者的这些症状与心力衰竭的失代偿直接相关，心脏无法满足机体需求，导致液体回流和呼吸道症状。室内空气中氧饱和度为89%，表明气体交换受损，可能继发于肺水肿，这是另一种指向ADHF的迹象。鉴于患者有HFrEF病史，目前的症状表明其处于慢性病急性恶化状态，而不是其他疾病。

虽然患者有心梗病史，但目前没有急性冠脉综合征（ACS）的典型症状（常表现为胸痛），劳累或卧位时呼吸急促症状加重，坐位改善，更提示心力衰竭时的容量超负荷和肺充血。

虽然肺栓塞可能表现为呼吸短促，但患者没有与之相关的危险因素史，包括血流瘀滞、血管壁损伤或高凝状态。此外，患者的Wells评分为1.5分，提示肺栓塞可能性较低 (1.3%)。

在评估疑似ADHF时，美国心脏协会（ACC）、美国心脏病学会（AHA）和美国心力衰竭协会（HFSA）心力衰竭管理指南强调了胸部X线检查作为关键且具有成本效益的初始检查步骤的重要性，指出其不仅可以用于评估心脏大小和肺充血体征，还可用于排除其他潜在原因，例如其他心脏或肺部疾病。

欧洲心脏病学会 （ESC） 同样建议疑似ADHF患者进行胸部X线检查，以排除呼吸困难的其他原因。结合胸部X线检查、体格检查和实验室评估可诊断ADHF。鉴于胸部X线检查可快速和广泛的进行评估，因此在急性情况下进行胸部X线检查至关重要。

经胸超声心动图有助于明确心力衰竭诊断，心电图检查对所有疑似心力衰竭患者是必需的，因为正常心电图除外心力衰竭的敏感性较高，但一般不用于ADHF诊断。

虽然心脏磁共振可提供详细的心肌特征，但其一般不用于急性情况下的初始诊断，而多用于明确心力衰竭的根本原因。

住院治疗是心力衰竭治疗的关键。AHA/ACC/HFSA指南强调了持续进行指南指导的药物治疗 （GDMT） 及优化治疗的重要性。来自临床登记处的证据一致表明，在住院期间维持口服GDMT治疗可以显著降低出院后死亡和再入院风险，但CHAMP-HF试验显示，很多符合条件的患者并没有接受全面的GDMT治疗，包括血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂。在出院后，这种用药不足的情况仍然存在，且相当比例的患者在住院30天内未接受任何GDMT治疗，且许多患者在出院1年后仍接受次优剂量GDMT治疗或仅进行单药治疗。患者不愿起始或滴定GDMT的原因通常源于对血压或肾功能短暂下降的担忧，但这不应该成为GDMT治疗的阻碍因素。

因为有强效的证据支持在住院期间积极启用和滴定GDMT的获益。同样，有临床证据揭示了，在住院期间病情稳定的患者中，继续和优化现有GDMT治疗方案的重要性，研究认为其是维持患者健康状况和预防不良事件的最谨慎步骤。

AHA/ACC/HFSA 指南建议将GDMT的剂量调整至高血压合并HFrEF患者的最大耐受目标剂量，但是HFrEF患者的最佳血压目标和降压方案尚不清楚。研究显示，降压治疗与心力衰竭风险降低有关，而低血压（不是降压治疗的一部分）与 HFrEF患者的不良结局有关。这一观察结果可能反映了低心输出量和低血压之间的关联，而不是高血压治疗的效果。对于该患者，应考虑进行血管紧张素受体脑啡肽酶的抑制剂（ARNI）治疗。

患者的房颤和2型糖尿病控制较好，没必要在现有治疗基础上加用/改用其他策略，且目前指南并未优先推荐哪一种SGLT2i更为有效。因此，患者应继续当前SGLT2i治疗。