今年是我国住院医师规范化培训制度（以下简称“规培”）正式实施的第十年。所谓“规培”，是指临床专业医学生毕业后，到国家遴选的培训基地（一般为三甲医院）经历3年的规范化培训，培训需要在相关临床科室轮转学习，把理论知识转化为临床诊疗能力，通过结业考核后才能成为具有独立行医能力的临床医师。截至目前，全国共遴选出1100多个国家级培训基地和11000多个专业基地，年均招生12万人，已累计招收培训107万人。可以说，规培的质量决定着中国医疗体系的未来。
3月29日下午，本刊记者参加了一场关于“规培”制度的研讨会。与会者大多是医学界有所成就的人物，有知名医院的科室带头人，也有从事规培教育的管理者，还有一部分是来自乡镇卫生院已经完成规培的全科医师和正在规培的专硕研究生。在这场接近5小时的会议上，从业者无一例外地表达了对规培制度的认可，认为它是推进中国医疗水平规范化、均质化的重要保障。中南大学湘雅二院副院长张燕回忆，2000年时湘雅医院试点规培，刚本科毕业的她便成为一名住院医师，“工作的前3年到5年，我们几乎是吃喝拉撒都在病房里面，一有事情马上到场”。她曾在凌晨2点接到带教老师的电话，要求立刻赶到急诊室，只为了去看一个少见的有机磷中毒患者。6年后，张燕在一个抑郁症患者身上发现了类似的症状，当时患者已经没有自主呼吸，她依靠过去所学快速判断出对方可能是有机磷中毒，挽救了患者的生命。规培的经历，让她在之后的从医生涯中受益良多。
中南大学湘雅医院病房内，医护人员正在分析患者病情但这只是对规培制度理解的一面。这个备受行业精英赞赏的培训制度，自2014年起全国推行后，一直被部分规培生质疑“待遇低”“工作量大”“学不到东西”。而最近连续出现了多起规培生自杀事件，更是将规培制度推到了舆论的风口浪尖。作为规培的管理部门，中国医师协会受国家卫生健康委委托，承担着规培制度的标准制定、业务技术指导、日常管理等工作。中国的规培制度从何而来？对提升我国医疗服务水平承担着什么样的作用？它在实施中可能出现哪些问题？规培生自杀事件背后，制度、系统、个体，各自承担着什么样的责任？本刊就以上问题专访了中国医师协会常务副会长兼秘书长于竞进。
中国医师协会常务副会长兼秘书长于竞进
三联生活周刊：中国规培制度设立的社会背景是什么？为什么需要建立这个培训体制？于竞进：1921年时，北京协和医院就建立了“24小时住院医师负责制和总住院医师负责制”培训模式。新中国成立后，原卫生部有意将住院医师规范化培训制度推广到全国，但受限于当时的历史条件，没能大范围推行。在我国建立规培制度之前，学生从医学院校毕业后，就直接分配到医院从事临床工作，“分到协和医院就是协和医院的水平，分到县区医院就是县区医院的水平”，这就导致各级医疗机构诊疗能力差异较大。随着经济社会的不断发展，老百姓对健康的需求不断增加，不再满足于有医生看病，而是要看好病，看好医生，因此，大医院越来越“人满为患”，而基层医院却“门可罗雀”。所以如何培养大量会看病的、水平高的医生，推进医疗服务水平的均质化，成为我们的新任务。2011年，国务院印发《关于建立全科医生制度的指导意见》，首次提出全科医生必须经过3年住院医师规范化培训。2013年12月31日，7部门联合制定的《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》出台，标志着我国规培制度的正式实施，成为医学人才培养的必经之路。
《产科医生医鸿鸟》剧照
规培制度起源于19世纪的德国，完善于20世纪的美国，是国际公认的临床医师成长成才的必由之路。西方发达国家的规培制度至今已有100多年的历史。而我们的制度才建立10年，刚刚起步，还有很长的路要走。我们开展规培就是为了借助大医院丰富的医疗资源、教学资源、师资力量，按照培养一名合格临床医师的最低要求，训练相对均质化的医生，缩小地区医疗服务水平的差距。现在，每位医学生毕业后都有机会到省内最好的三甲医院接受规范化、标准化的临床训练。三联生活周刊：相比其他国家的规培体制，我们的规培制度有什么特点？于竞进：我国规培制度具有中国特色。一是在管理体制上，世界上很多国家都是行业组织在管理规培工作（美国ACGME、英国皇家医学会、加拿大皇家内科医师和外科医师学院等），资金主要来源于商业医疗保险金。而我们是政府主导，资金主要来源于中央和省级财政拨款和规培基地自筹资金。二是在培训年限上，其他国家的规培制度遵循不同专业临床医师的成长规律，因而根据不同专业设置培训年限。比如美国，内科、儿科、家庭医学科等一般接受3年的住院医师培训，外科系统培训时间一般较长，最长的可达8年。而英国分为2年的基础培训和3～6年的专科培训。我们目前是统一基础培训3年，专科培训还在探索阶段。
对于参加规培的住院医生，华西医院会开展模拟教学，让他们在真正面对病人之前模拟操练（蔡小川 摄）
三是在培训人员招收上，其他国家的规培体系里只有一种性质的人员——“社会人”（暂未就职的医学专业毕业生），比如美国的医学生是博士毕业后才开始参加规培，而英国和加拿大是本科毕业后参加规培，所以规培也归为“毕业后医学教育”。而我们规培系统的人员构成十分复杂，除了有工作人员身份的“规培生”，包括社会人和单位人（本单位或委派单位已经就职的医生），还有在读的、学生身份的“专硕生”，这种“双轨制”模式，让规培的日常管理、待遇保障、职业发展等问题更为复杂。三联生活周刊：规培的初衷是为了提高我国的整体医疗质量，解决医疗水平的地区差异问题，但在实践中遭遇了很多质疑。比如在丁香园的规培话题板块，“免费的牛马”“廉价劳动力”是频繁被提到的热门词汇。请问作为管理机构，怎么看待规培生反映的待遇低的问题？于竞进：就像前面所说，我国的规培体系里包含“规培生”和“专硕生”。规培生主要是卫生健康部门在负责管理，专硕生主要是教育部门在负责管理。近年来，“规培生”的待遇基本得到解决。主要有几个做法：一是财政给予了大力支持。2014年起，中央财政对规培生提供了专项资金支持，补助标准为3万元/（人·年），主要用于支持培训基地保障规培生合理待遇，绝大多数的省级财政对规培生也有配套补助支持，基地医院也自筹资金加大了待遇保障。二是纳入规培生招收简章。国家要求培训基地综合考虑基地可支撑能力，合理确定规培生的待遇保障标准，并将此明确写入规培生招生简章中，做出承诺。规培生可以自主选择基地，用脚投票。这样一来，待遇过低的基地招生规模逐步减少，甚至被取消。这个机制“倒逼”基地主动提高规培生的合理待遇，并接受社会监督。第三，加大检查评估力度。协会对待遇保障不到位的基地采取飞行检查、评估检查等方式，督促培训基地立行立改。第四，加强规培生的职业发展保障，研究制定了不少创新性的举措，其中非常重要的就是“两个同等对待”。这是在2020年，国办34号文件提出来的，核心内容就是：社会人身份的规培生培训合格当年在医疗卫生机构就业的，在招聘、派遣、落户等方面，按当年应届毕业生同等对待；对规培合格的本科学历临床医师，在人员招聘、职称晋升、岗位聘用、薪酬待遇等方面，与专业学位硕士研究生同等对待。
《问心》剧照
通过以上措施，规培生的待遇保障问题基本得到解决，根据对全国1100家培训基地“社会人”住院医师待遇的统计，全国各培训基地住院医师月收入均超过3000元，其中5000元及以上的医院占比71.5%，8000元以上的医院占比19.3%。于竞进：目前，专硕生待遇确实不高，对待遇比较不满的群体主要就是专硕生。主要原因是，专硕生是学生身份，由教育部门和高校负责管理。据了解，财政部门对专硕生也是有投入的，其中，中央财政对部属院校专硕生按照2.2万元/（人·年）提供了生均拨款，地方财政对地方院校也有生均拨款投入，主要用于支持高校保障专硕生的学习和生活待遇，这些经费有多少用于保障专硕生的待遇，目前由学校自己规定，缺乏统一的标准。现在，专硕生的待遇全国各地差距很大，我们建议，学校能将生均拨款中的大多数用于保障专硕生的待遇，或者由学校根据教学医院承担的教学工作任务下拨经费到基地，由基地按照有关规定发给专硕生。三联生活周刊：是否可以这样理解，在同一个规培体系里，专硕生承担的规培任务相同，但待遇却比规培生缺乏保障？于竞进：需要注意的是，专硕生虽然收入相对更低，但比规培生多拿了一个硕士学历证和学位证，这也意味着专硕生未来的职业发展会相对更好一些，而规培生如果要取得硕士学位，同样也需要缴纳学费，并花费时间去学习。另外，对于全世界的医生来说，规培都是一个比较艰辛的阶段。踏入这个行业的年轻人对此要有心理准备。
《谢谢你医生》剧照
三联生活周刊：有专家提出，住院医师规培的补助应该提高到10万元/（人·年），而且国家财政应该覆盖至少90%，而不是依靠医院发放，这也会激励规培基地多招收住院医师，为国家培养住院医师。于竞进：我们非常赞同提高规培补助标准，更好地保障规培生培训期间待遇。但也要充分考虑我国国情，我国还是一个发展中国家，人均GDP仅8.9万元，美国是8万美元，差距很大。特别是疫情以来，经济社会发展受到影响，财政非常紧张，中央财政短时间内很难提高到10万元/（人·年）。另外，我们已经建立了中央财政、地方财政、培训基地和社会力量等多元投入机制，规培生的待遇能够得到基本保障。三联生活周刊：除了收入的问题，有不少规培生反映工作量过大，每周7天都在上班，每天工作时间10～12小时，长期处于过劳状态。还有规培生提到，工作时间大多都在“打杂”，办理各种行政手续和档案记录，“学不到东西”。于竞进：为了维护和保障人民群众的生命健康，中国医生整体都面临工作量过大的情况。首先，医生高强度工作是常态，一些医生在门诊从早上7点坐到晚上7点，这么辛苦的工作也是为了让老百姓能够更快地得到救治。选择从事医生这个行业，需要提前做好心理准备，要有“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神。有些规培生将写病历等基础性工作视为“打杂”，认为“学不到东西”，而实际这是必要的临床基本功训练。特别对于内科系统，反复的病例撰写是提高临床逻辑思维能力的重要方法。近两年，随着医改深入推进，我们对医生的工作要求也更高了，平时对病人进行任何操作都要留下记录，录入档案。这些要求也是为了规范医生工作，减少医患纠纷，并不只是针对规培生，而是对所有医生的要求。如果选择从医，未来这就是工作的一部分。
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三联生活周刊：美国的规培制度要求规培生每周工作时间不得超过80小时，每个小组管理的病人不得超过16例。我们是否考虑从制度层面上，对规培生的工作强度进行一些限制？于竞进：目前我们国家对规培生的要求，单从设计标准上来讲，实际比其他国家还要低一些。比如美国的内科住院医师，要求每天早上单独查房，制订诊疗计划并向带教汇报，三年级住院医师还要有带教一、二年级住院医师和领导团队的能力。美国对于工作时长的限制也是在不断调整的，原来是每周不得超过120小时，近年来才降低到80小时。而我们的规培生目前的工作强度和培养目标都远低于美国，工作时间其实远没有达到80小时。三联生活周刊：但我们是否可以对休息时间有更细致的规定，以保证规培生的权益？比如美国规定住院医师每星期至少一天连续休息24个小时及每次连续工作时间不得超过24小时。于竞进：目前我国的规培制度中，还没有对每周工作时长的硬性规定。（注：中医专业除外，国家中医药管理局对中医专业的规培生有特殊规定，《2023版中医医师规范化培训评估指标--培训科室》中要求病房培训期间每周在培时间≥60小时。）关于休息时间的规定，我们正在组织专家讨论，有望未来增加到规培制度中。三联生活周刊：我们注意到，近期发生的多起自杀事件，有两名是专硕生，而且都在研三这个阶段。请问这个群体的特点是什么？于竞进：最近多起事件让人非常痛心。我们派专家组到相关规培基地进行过调查。几名当事人此前有心理疾病的就诊记录，个人情感和学习考核上也面临一些变化，可以说是多方面的原因造成的。近年来，这样痛心的事情时有发生，而且当事人主要是专硕生，让我们对专硕生教育制度也进行了深刻反思。专硕研究生教育设立之初的目标也是为了培养应用型人才而非学术型人才，所以专硕原本的学制里，也设计了两年左右的临床轮转时间。但是专硕和规培的临床轮转是两个体系，标准差异很大，专硕生培养出来之后，临床实践能力仍然达不到要求。如果读完专硕再去规培，培养时间、成本就更大了（以前需要补至少2年规培）。所以在2013年7部门规培制度推出后，2014年，教育部等6部门联合发文，明确要求从2015年起，新入学的临床专硕生按规培的要求进行临床能力训练，这对于专硕生来说是非常有利的政策红利，极大地缩短了专硕研究生取得规培证的时间（从过去的5年缩短为3年）。但从实践情况看，并轨之后，专硕生总学制时间仍为3年，既要完成33个月的临床轮转，还要完成研究生理论课程学习和科学研究。而且，教育部门规定将取得规培证书作为专硕生获得学位的前提条件，有的高校和导师对专硕生提出了发表核心期刊、SCI等更高要求，有的专硕生还要读博士研究生，给自己增压，这都导致专硕生的压力相对规培生明显更大。
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相对专硕生来说，规培生的压力要小一些。我们规培制度的一项重要目标是为基层，为薄弱地区、薄弱学科培养合格医生。之前我在广东某骨科医院见到的规培生，后来回到县医院成为骨科带头人，让整个科室的操作都规范化了。我们很为他骄傲。但如果你想留在大医院，学历科研的要求确实更高，压力自然就大了。于竞进：每做一个制度调整都涉及方方面面，必须慎重研究，认真听取各方意见。专硕未来怎么走，需要卫生、教育等多个部门联合研讨、决策。三联生活周刊：我们在报道一起规培生自杀事件时，采访了不同规培基地的学员和老师，发现不同医院对规培的操作和理解不一样，不同医院的规培生处境也很不同。全国有1100个基地，管理机构如何监督这些医院的规培教学工作？于竞进：我们现在建立了“规培基地动态调整机制”——要求每个省对规培基地实行分类管理，将基地分为四个梯队，重点盯第三、第四梯队的基地，对不合格的基地及时淘汰。2023年我们撤销了23家不合格的基地。三联生活周刊：1100多家国家级培训基地，专家组每天跑一个都得跑三年，如何把基地的监督日常化？于竞进：培训基地实行属地化管理，各地省级卫生健康部门都要对本省份的基地培训质量负责，并开展常态化的评估检查。国家卫生健康委委托协会坚持“常态、无扰”的原则，按照“四不两直”的方式，对全国的培训基地进行抽查评估，重点检查第三、第四梯队培训基地，同时，对有举报线索的培训基地进行飞行检查，发现一起查处一起。对基地的检查评估的重点就是基地管理、培训质量以及待遇保障情况。
《机智的医生生活》剧照今年开始，我们组建了专家组，以省为单位，开展“常态化、持续性、沉浸式”的评估指导，而不是仅仅依靠协会派出的专家组或飞行检查小组的督导，持续督促各省、各基地落实国家规培制度。三联生活周刊：在你们的日常检查中，是否曾发现有基地拖欠工资，或发放不达标的情况？于竞进：这种情况也存在。中国医师协会有一个信息管理平台，可以监测全国各医院给规培生的拨款，当数据监测到异常情况时，我们就会去检查。之前我们就查出两三家医院未按照招收简章承诺的待遇发放规培生的工资，要求其立刻进行整改。我们有投诉邮箱，规培生如果遇到待遇保障不到位的情况，都可以向我们反映，我们有诉必查，查实的问题会进行通报，并督促整改。三联生活周刊：那么多基地的监管，除了自上而下的检查之外，有没有可能增加一条从下往上的渠道，比如规培生可以自主选择培训基地？或者在培训中途根据自己的需要更换基地？“用脚投票”是不是也是一个对基地教学质量的监督？于竞进：目前，规培生就是自主选择培训基地。学员中间可以退培，但暂不允许培训期间更换基地，主要考虑培训过程有其连续性要求。专硕生在报考院校的时候，也都是根据自己的意愿选择导师和专业方向，一般就在导师所在工作单位参加规培。三联生活周刊：今年是我国规培制度正式实施的第十年，虽然有诸多质疑和批评，但这项制度的整体实施效果是否符合初衷？我国临床医生素质和整体医疗水平有些什么变化？于竞进：我们的统计显示，规培制度对于医生本人的职业生涯是很有益的。住院医师在培期间，执业医师资格考试通过率比未经规培的医学毕业生高出近30个百分点。有研究表明，经过住院医师规范化培训的医生，职业巅峰期将延长6～8年的时间。
《心术》剧照
规培制度对于推进我国整体医疗水平的均质化，也起到了很大作用。尤其在西部地区，经过规培的全科医生反哺到乡镇卫生院之后，效果非常好。贵州遵义凤冈县卫生局做过统计，第一批经过5+3培训的全科医生上岗之后，乡镇卫生院的住院人数翻了一番，门诊人数也增长了近一倍，职工绩效收入也增加了。更重要的是，通过规培，我们为老百姓身边培养了一大批会看病的好医生。如北京西城区月坛社区卫生中心，有70多个经过5+3培训的全科医生，诊疗能力很不错，辖区的居民非常信赖他们。现在有的居民去专科医院看病，医生问住不住院，居民会说，要问社区的家庭医生。 排版：布雷克 / 审核：杨逸
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