房颤患者麻醉期管理流程及要点

1、控制心室率  术前新发房颤，手术尽可能推迟到心室率被控制或转复为窦性心律；若为持续性房颤，术前控制心室率在100次/min以下。选择药物包括β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、西地兰、胺碘酮等。

2、房颤患者围术期抗凝药物的调整  房颤由于心房收缩缺乏协调促使血液在左心房淤积及血栓形成，导致的血栓栓塞性卒中是其最严重的并发症。

房颤患者抗凝指征包括：准备进行药物或电复律；瓣膜病伴房颤；非瓣膜房颤患者，即使是阵发性房颤，若CHA2DS2-VASc评分(附表)男性≥1分，女性≥2分者；有其他抗凝指征如体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后的房颤患者；孕期房颤。房颤患者抗凝药物种类有：华法林、达比加群酯、利伐沙班。

▲非瓣膜病房颤血栓危险度CHA2DS2-VASc评分

(1)CHA2DS2-VASc评分(表)5分以上、既往3个月内有卒中史、合并风湿性瓣膜病的房颤患者，若接受中高危出血风险手术，需要停用华法林接受桥接治疗。

桥接方法：术前5d停用华法林，停用2d后开始静脉给予普通肝素(UFH)或低分子量肝素(LMWH)(低血栓栓塞风险给予预防剂量，高血栓栓塞给予治疗剂量)。应用LMWH预防剂量12 h、治疗剂量24h后进行手术，UFH术前4~6h停止。术后根据出凝血状态，1~2d恢复LMWH或UFH。

(2)新型口服抗凝药达比加群酯和利伐沙班用于非瓣膜性房颤患者卒中的预防。建议术前72 h停用，低出血风险手术后24h恢复给药，高出血风险手术后48～72h恢复给药。肾功能障碍患者停药时间相应延长。

3、房颤患者术前起搏器指征 若存在一次或多次>5s的停搏，无论有无症状，均考虑心脏起搏器治疗。永久性房颤合并症状性心动过缓者，术前需要置入起搏器。房颤表现为慢且规则的心室率，表示可能存在完全性房室阻滞，如持续不恢复，需要进一步检查。

(1)根据术式及抗凝治疗情况决定麻醉方式；

(2)建立有创动脉监测，根据手术类型及心功能状态酌情进行中心静脉置管；

(3)术中防止心室率加快，避免低血容量；

(4)陈旧性房颤者若无血流动力学影响，可不予处理；

(5)术中新发房颤的处理：

①如果房颤对血压影响显著，首先提升血压，根据患者的心功能及心室率情况，选择去甲肾上腺素或去氧肾上腺素，无效者予以心脏电复律治疗(100～200J单相同步);

②如果生命体征平稳，不合并左心室收缩功能不全(EF<40%)，首要应用β-受体阻滞剂(艾司洛尔0.5mg/kg,静脉注射时间>1 min，之后泵注维持，或静脉注射美托洛尔2.5～5.0mg，静脉注射时间>2min)，也可以采用钙通道阻滞剂(地尔硫卓0.25mg/kg，静脉注射时间>10 min，15~20 min可重复给予)控制心率；

若EF<40%，可选择小剂量β-受体阻滞剂加胺碘酮(300 mg溶于5%葡萄糖溶液中，30～60 min内静脉滴注)控制心室率，必要时加用西地兰(首剂0.25~0.50 mg，以后每2h可重复0.25mg，总量不超过1.5mg)