NEJM：成人慢性失眠的诊断和管理
Bringing medical advances from the lab to the clinic
失眠普遍存在，长期失眠损害健康； 针对失眠认知行为疗法（CBT-I）是推荐的一线失眠治疗方法；药物治疗作为备选或辅助性治疗； 间歇性用药的潜在价值和最佳用药时间表的不确定性，要求临床医生在实践中进行个体化评估和调整；
文末我们给出了CBT-I的要点。
失眠症是一种普遍存在的睡眠障碍，它涉及到睡眠质量或持续时间的不满足，以及与入睡或睡眠维持相关的困难，导致显著的痛苦或日间功能损害。失眠症的发生率在普通人群中较高，并且常常与其他医疗状况如疼痛和精神障碍如抑郁症共同出现。
此外，失眠症在女性、中年及以后以及围绝经期和更年期人群中更为普遍。尽管失眠症的确切病理生理机制尚未完全阐明，但心理和生理上的过度兴奋被认为是其核心特征。
失眠症的治疗对患者来说至关重要，因为它与许多不良的健康结果相关，包括抑郁症、高血压、阿尔茨海默病和工作能力下降。然而，尽管失眠症的发病率高，且对患者生活质量的影响重大，但在临床实践中，失眠症往往没有得到充分的治疗。此外，现有的治疗选择，包括处方和非处方药物、心理和行为疗法（特别是认知行为疗法，CBT-I），以及补充和替代疗法，都有其局限性和挑战。例如，药物治疗可能带来依赖性和耐受性问题，而非药物治疗则可能受限于训练有素的治疗师的可用性。
2024年7月17日，美加医学科学家在新英格兰医学杂志发表了题为 Management of Insomnia的文章，系统总结了治疗失眠的最新进展 【1】。
（如需原文，请加微信healsana获取，备注20240718NEJM）
治疗失眠症策略：
治疗失眠症的药物： 苯二氮卓受体激动剂：包括苯二氮卓类药物和非苯二氮卓类药物（Z-drugs），它们通过作用于γ-氨基丁酸A型受体的相同结合位点来促进睡眠，但存在剂量依赖性和长期使用可能导致的药物耐受性及身体依赖性问题。
镇静性杂环药物：如三环类抗抑郁药物和多塞平等，尽管它们用于治疗失眠的疗效缺乏足够的对照试验支持，但因低剂量下的轻微副作用和临床经验而被广泛使用。
食欲素受体拮抗剂：如suvorexant、lemborexant和daridorexant，自2014年推出后被FDA批准用于治疗失眠，它们通过抑制促醒的食欲素神经传递来促进睡眠。
褪黑激素和褪黑激素受体激动剂：褪黑激素是一种在夜间分泌的松果体激素，用于治疗失眠的剂量尚未确定，但其受体激动剂ramelteon和tasimelteon被批准用于治疗睡眠起始失眠和昼夜节律睡眠-觉醒障碍。
其他药物：包括非处方的抗组胺药物和加巴喷丁类药物，虽然支持其疗效的数据较弱，但它们的可用性和相对安全性使它们成为治疗失眠的常用药物。
补充和替代疗法：
药物的选择：
联合或单一疗法：
图1. 使用 24 小时睡眠-觉醒行为史进行失眠评估
表1. 评估的关键要素
表2. 失眠症临床评估工具
表3. 失眠症患者的心理和行为疗法
表4. 治疗失眠症的药物
编者按：
新英格兰医学杂志的文章显示，当前对失眠药物治疗的长期效果和耐受性发展的认识不足，提示医生在开具处方时应谨慎，并考虑药物的潜在依赖性和副作用。
间歇性用药的潜在价值和最佳用药时间表的不确定性要求临床医生在实践中进行个体化评估和调整。
需要开展更多大型直接比较不同活性药物效果的临床试验，以及深入研究远程医疗和数字CBT平台在失眠治疗中的应用效果，以确定最有可能受益的患者群体。
此外，对失眠的不同表型进行分类和个性化治疗反应的研究，将有助于开发更精准的治疗方案，提高治疗效果，减少不必要的药物使用，最终改善患者的生活质量。
附：
针对失眠认知行为疗法（CBT-I）是一种用于治疗失眠的非药物疗法，它通过改变与睡眠相关的思维模式和行为习惯来帮助改善睡眠。CBT-I 被广泛认为是治疗慢性失眠的首选方法，特别是作为长期管理策略。
CBT-I 包括几个关键组成部分：
睡眠卫生教育：教育患者关于影响睡眠的各种因素，如咖啡因摄入、环境噪音和光线，以及适当的床上活动。
刺激控制疗法：旨在将床铺与快速入睡和深度睡眠联系起来。这包括规定仅当感到非常困时才上床，以及如果无法入睡则起床做些轻松活动。
睡眠限制疗法：限制在床上的时间，使得床上的时间更多地与睡眠相符合，逐步调整睡眠时间，直到达到一个有效的睡眠模式。
认知疗法：帮助识别并改变那些妨碍睡眠的负面思维模式，例如对失眠的焦虑和过分担忧。
放松技巧：教授如何放松身体和心理，包括呼吸练习、渐进式肌肉放松和冥想等技巧。
CBT-I 能够有效地帮助许多患者改善睡眠质量和时长，减少对安眠药的依赖。研究表明，CBT-I 不仅在短期内有效，其改善效果在治疗结束后还能持续长久。
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作者：Amber Wang；助理：ChatGPT
编辑：Jessica，微信号：Healsanq，加好友请注明理由。
美国Healsan Consulting(恒祥咨询)，专长于Healsan医学大数据分析（Healsan™）、及基于大数据的Hanson临床科研培训（HansonCR™）和医学编辑服务（MedEditing™）。主要为医生科学家、生物制药公司和医院科研处等提供分析和报告，成为诸多机构的“临床科研外挂”。
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