喉科手术大都需要接受全身麻醉，由于病变的位置处于麻醉气道管理的关键区域，共用气道的问题比其他耳鼻咽喉-头颈外科手术更为突出。部分手术还需要保留自主呼吸下进行检查和操作，如先天性喉-气管软化症的检查和治疗。
声带手术大都在显微喉镜下进行，需要首先在悬吊喉镜（支撑喉镜）下清楚暴露声带结构，必须有较深的麻醉才能提供咽喉部肌肉松弛以及避免喉镜放置过程中剧烈的心血管反应。特别是用力打开口腔暴露病变部位可能导致心率明显减慢，甚至心脏骤停，此时应迅速通知医生停止操作，多数即可缓解，如心率持续减慢，可给与阿托品，术中需要保持声门张开和声带完全静止，肌松效果一定要完好。声带手术时间一般较短，如果不要求观察声带运动，肌松药可使用短效肌松药进行气管插管，全麻管理并无特殊。但应尽量选择较细的气管导管，避免影响术者操作。必要时可采用间断通气。即在充分供氧后拔出气管导管，外科医师在无遮挡的视野下完成外科操作，期间严密监测SpO2，当低于95%后由外科医师在直视下重新插入气管导管恢复通气。间断通气方法比较容易取得外科团队的满意，但必须在严密监测下进行，且能确保再次插管没有困难。部分声带手术需要在其手术过程中观察声带、喉室以及气道的运动情况，这时就需要实施保留自主呼吸的全身麻醉。吸入全麻药物声门上吹入或者静脉全麻药物丙泊酚持续泵注，复合小剂量的阿片类药物芬太尼或瑞芬太尼，加上喉镜放置前的表面麻醉，可以实现在全麻过程中自主呼吸的保留。新型镇静药物右美托咪定的临床应用给保留自主呼吸的气道手术带来了极大便利。作为一种α2受体激动剂，其独特的镇静、镇痛、抗交感以及抗涎作用非常有利于保留自主呼吸下进行气道的检查和手术。使用右美托咪啶的缺点是术后需要1～2小时的恢复期，除了可能出现心动过缓，气道手术还应高度警惕镇静状态下发生气道梗阻。声带手术后应高度关注麻醉恢复期的管理，应等待患者保护性反射完全恢复后再拔除气管导管，但应避免呛咳诱发喉痉挛而导致声带进一步损害。手术中于声门上和气管内注入2%～4%的利多卡因3～4ml（成人患者）有助于减轻拔管时的气道反应。部分喉切除术是在彻底切除喉癌的基础上，将喉的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部或部分功能。喉近全切除术、全喉切除术要切除包括舌骨和全部喉结构，患者将永久气管造瘘，完全丧失发音功能。绝大部分喉癌患者均可以在全麻诱导后实施气管插管，术前评估注意了解有无喉梗阻及其梗阻程度、有无喉镜暴露困难的病史以及放化疗史，特别注意有无喘鸣以及憋醒，切实做好应对困难气道的准备，尤其要在诱导前确保外科医师在场，并做好紧急气管切开准备。喉癌患者以老年人居多，部分患者术前又可能存在进食困难，一般情况较差，术前应仔细进行评估和调整，尤其是合并有心肺疾病、长期吸烟饮酒、高血压、COPD等患者，术中应加强监测，长时间手术时需做好体温及内环境的维护。颈部操作尤其是做深部淋巴结清扫时有可能压迫颈动脉窦而出现严重的心动过缓。多数外科医师希望在术中维持适度低血压（收缩压在90mmHg以下）以提供清晰的手术野，但应权衡长时间低血压对于老年人心、脑等重要脏器的危害。吸入或静脉全麻辅以小剂量瑞芬太尼持续泵注有助于维持平稳的血流动力学水平。但应注意在手术后期将血压提升至正常水平，帮助手术者及时发现潜在的出血点。1. 术中外科医师进行气管切开(部分喉切除术)或断喉(全喉切除术)操作时应使用手术刀片而不是电刀以免引发气道燃烧。2. 麻醉科医师要尽可能降低氧浓度并使套囊远离切口,这是预防气道燃烧以及一旦发生气道燃烧时减轻患者伤害的有效措施。3. 气管切开或断喉以后可以将经口气管导管或喉罩拔除,经气管造口处插人可弯曲导管,需确认导管置人深度以避免单肺通气。部分喉切除术后通常将气管导管再更换为带套囊的气管切开套管,此时直接连接麻醉回路即可;全喉切除术后需置入无套囊的金属气管筒,此时可将细气管导管置人筒内行控制呼吸直至自主呼吸恢复后拔除气管导管。喉癌患者以老年人居多,术前又可能存在进食困难,一般情况较差,术中应加强监测,维护好呼吸、循环、体温及内环境。一般情况下手术出血量不多,是否行有创动脉压监测取决于患者的并发症,但需确保静脉通路通畅,随时应对颈部血管损伤导致的出血等意外。全喉或部分喉切除术患者由于创伤较大且无法言语交流，且手术有多处复杂缝合，需要提供良好的术后镇痛、镇静、镇吐以帮助患者平稳恢复，避免剧烈呛咳。激光手术最大的隐患在于可能引发气道燃烧和危害手术室工作人员安全。其中麻醉医师应高度警惕激光引发的气道烧伤，并做好应对突发事件的准备。- 气管导管套囊应尽可能深入气管内，目的在于使气管导管远离声门
- 导管套囊内可注入染色的生理盐水，这样套囊被击穿后可第一时间发现
- 激光操作开始前必须确认气管导管套囊不漏气，绝对避免由于漏气造成的导管外高氧环境
由于没有绝对可靠的抗激光导管，激光手术致气道燃烧的风险始终存在。麻醉医师可以牢记以下发生激光燃烧后处理的“4个E”：①Extract（拔除），即拔除所有可燃物，包括气管导管、棉片等；②Eliminate（清除），即清除所有助燃剂，如立即断开供氧导管；③Extinguish（灭火），即立即在气道内注入生理盐水熄灭余火；④Evaluation（评估），即应立即在直接喉镜和硬支气管镜下评估上、下呼吸道的损伤情况，如果有明显损伤应重新气管插管，严重病例需要气管切开，并立即请相关专家会诊治疗。小儿喉乳头状瘤由人类乳头状瘤病毒引起，好发于10岁以下儿童，尤以3～12岁年龄段多见，肿瘤最易发生于声带上方，呈菜花样生长，向喉前庭或声门下腔蔓延，重者可侵犯整个喉部、气管、支气管。喉乳头状瘤为良性肿瘤，极少恶变，但一旦发病极易复发，青春期后有自行消退倾向。这类患儿术前评估主要在于了解气道梗阻的程度，如喘鸣症状、三凹征都提示由严重的气道梗阻。应避免术前使用镇静剂和麻醉性镇痛药，以免加重呼吸困难，可用抗胆碱能药如阿托品以减少呼吸道分泌物。比较安全的方法是采用七氟烷吸入慢诱导，一般先将小儿置于坐位，预给氧5分钟后吸入1%七氟烷，每3次呼吸增加0.5%的吸人浓度，直至达到需要的麻醉深度(上肢肌力 下降、下颌松弛、托下颌时患儿无体动、心率由兴奋期的加快逐渐减慢)，然后将小儿置于平卧位，用喉镜暴露声门，经喉镜直视下了解声门暴露情况，然后再确定是否需要使用肌松药进行气管插管。如果直视下声门显露尚可，则可以使用琥珀酰胆碱，优点是插管时气道激惹减轻；但如果发现声门周围肿瘤较多、显露困难，则在判断清楚方向后保留自主呼吸插管更为可靠。当声门下也有肿瘤时，术中需要采用间断通气的方式，方法是短时间拔出气管导管，由外科医师进行声门下的操作，期间严密监测SpO2当低于95%时由外科医师在直视下重新插人气管导管恢复通气。此类患儿对阿片类药物比较敏感,宜适当减少用量。如采用激光手术切除喉乳头状瘤,则应遵循激光手术的麻醉处理原则。即使患儿在术前仅有部分气道梗阻症状，麻醉后也可能演变为完全梗阻，有时甚至无法维持面罩正压通气。必要时可要求手术医师先保留自主呼吸直接喉镜下钳除部分肿瘤以显露声门。因此，麻醉诱导前必须和外科医师充分沟通并做好应急准备。只有在能确保维持面罩正压通气的情况下才能使用肌松剂。由于长期气道梗阻，体内CO2慢性蓄积，喉乳头状瘤切除术患者术后苏醒期相对较长。可将患儿放置于头低侧卧位以利于气道分泌物引流，缓慢苏醒，尽可能减少气道激惹。硬支气管镜下气道异物（Tracheobronchial Foreign Bodies，TFBs）检查和取出术的麻醉
异物误吸入呼吸道最多发生于1～3岁的幼儿，是5岁以下儿童致死、致残的主要原因。
由于多数患者为不能合作的低龄儿童，选择气道刺激性小、作用快且心血管稳定性好的七氟烷面罩吸入诱导是较好的选择。对于术前已有明显呼吸困难且异物梗阻部位不明确者，或者已高度怀疑异物嵌顿在声门下或声门周围，则尽可能先保留自主呼吸，这时应避免使用肌肉松弛药；如果患者无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内，则可以在手术过程中控制呼吸，这时可以使用超短效的去极化肌松药琥珀酰胆碱，也可使用米库氯铵等短效非去极化肌松药。为减少气道分泌物，通常可以静脉给予阿托品0. 01mg/kg。静脉给予小剂量阿片类药物如芬太尼1～2μg/kg有助于减少喉镜置入和操作过程中的心血管反应。在置入喉镜前在声门周围及声门下喷洒利多卡因亦证实为可靠的全麻辅助手段。方法一：硬支气管镜侧孔通气。优点是无额外通气管占据手术视野，方便外科操作，且可通过此通路吹入吸入麻醉药，麻醉深度和通气量均容易控制。缺点是由于硬镜进出时呼吸暂停，对于氧合条件稍差的患者容易导致低氧，无法提供从容的插镜时间。方法二：喷射通气（jet ventilation，JV）。麻醉诱导后，可经鼻或口插入一细的喷射导管（可以用6F以下的吸痰管替代）进入气管内，接手动喷射通气设备进行手动喷射通气。在肌松良好（确保无呼吸抵抗）的情况下，根据患者胸廓运动情况和SpO2监测调节驱动压、频率和吸呼比，以最低的驱动压提供基本的氧合需求。适用于复杂病例及经验欠缺的外科医师操作，因为可能需要反复多次插入硬支气管镜。缺点是可能造成气压伤。保持自主呼吸模式既要保持足够的麻醉深度以避免喉痉挛，又要保持气道通畅，操作难度较大。右美托咪啶的临床应用使得保留自主呼吸的气道异物取出术进入一个全新阶段。对于小儿气道异物患者，吸入或静脉诱导完成后在10分钟内静脉给予右美托咪啶负荷量1μg/kg，然后继续以1μg/ （kg•h）的速度持续泵注。当患者能够耐受麻醉喉镜显露操作后首先在声门周围及气管内予以利多卡因喷雾表麻（需要注意的是，表面麻醉需要在足够的麻醉深度下进行，否则其本身很容易引起喉痉挛），然后即可开始硬支气管镜操作。在没有吸入麻醉吹入的情况下，通常需要伍用小剂量的芬太尼（1μg/kg），并在操作过程中持续泵注丙泊酚100～150μg/（kg•min）。其他保留自主呼吸的方法还包括持续泵注小剂量的瑞芬太尼和丙泊酚，但由于瑞芬太尼对呼吸的强效抑制作用，剂量较难掌握，容易因呼吸严重受抑而不得不改用控制呼吸方式。无论采取何种通气方式，均强调足够的麻醉深度和利多卡因表面麻醉。因为手术时最大的危险不是呼吸抑制，而是气道痉挛。如果不能使用吸入药物，则可持续静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼以及使用肌松药维持麻醉。术中氧饱和度下降的主要原因有两种：一是气道痉挛，二是支气管镜插入过深。前者处理应加深麻醉、加大通气，无效时应及时退出支气管镜，行面罩通气，甚至进行气管插管，待低氧纠正后继续手术；后者只要将支气管镜退到主气管，术者封堵目镜后予以充分通气，待低氧纠正后可继续手术。采用控制通气时，手术结束后插入喉罩，将小儿侧卧位，停止给药，待自主呼吸恢复、潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达标后拔出喉罩。（1）常规做好急救准备，备好气管插管用具和气管切开包。（2）麻醉诱导及维持应力求平稳。（喉、气管、支气管有丰富的迷走神经分布，支气管镜置入后会发生一过性心动过缓或过速。麻醉过浅、体动挣扎等均可加重缺氧及二氧化碳蓄积，严重者可导致心跳骤停，必须做好心肺复苏准备。）（3）钳取异物过程中可能发生异物脱落、嵌顿于声门下造成窒息等紧急情况，此时可将异物推入一侧支气管或紧急气管插管，待重新控制通气后再行支气管镜检查。此外，较大异物被钳取过声门时应暂停通气，以免呼出气体受阻而产生过高气道压，造成气压伤。（4）较大异物会造成球阀阻塞（ball valve obstruction）现象，即气体只出不进，长时间会造成肺不张；而有些却形成单向活瓣阻塞（check valve obstruction），气体只进不出，进而发展为单侧肺气肿。（5）支气管镜多次进出声门会导致声门下水肿，表现为拔管后喘鸣、呼吸困难，除氧疗外，可给予激素。（6）长时间异物存留、尤其是有机异物存留时，异物可以分解产生花生四烯酸等炎性介质，增加术前肺炎或哮喘急性发作的儿童术后呼吸道并发症的发生率，导致操作结束后严重低氧事件。维持足够的麻醉深度至操作结束、对喉部及气管内做完善的表面麻醉以及在麻醉恢复期内尽可能避免浅麻醉下的气道激惹，以上措施是保证患者能够平稳苏醒的关键。（7）异物取出后可发生负压性肺水肿（negative pressure pulmouary edema，NPPE）。呼吸道梗阻时患者用力吸气，胸腔负压可由正常时的-2～-5cmH2O增加至-50cmH2O，使肺毛细血管开放的数量和流入的血流量均增多；低氧血症引发肺血管收缩，肺毛细血管静水压升高；上呼吸道梗阻解除后，肺静脉回流增加，可进一步加重肺水肿。临床表现为解除梗阻后数分钟内突发呼吸困难、低氧、心动过速，伴粉红色泡沫痰等。多数患者给予持续气道内正压通气治疗即可恢复，必要时可采用速尿。学术文章、科普文章约稿：
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