令病人崩溃的术中知晓，到底如何发生的？

山东颐养健康集团新泰协庄医院麻醉科 郑娟娟

喜欢吸入麻醉的同行们麻醉前准备时是不是都要把挥发罐加满以免手术进行一半醚没了。前一段时间一个同行的经历，给我们上了一课，他因为大意，麻醉前没检查挥发罐，手术进行一半醚没了，刚加完醚，因为有事被别人叫出房间一次，忘记打开挥发罐，导致病人发生了术中知晓。据这位同行说他手术过程中发现患者血压升高，还加大了瑞芬太尼泵入量，就是没检查挥发罐，直到手术结束给病人拔管后，病人告诉他说手术过程中没感觉到疼痛，但是周围人说话他都能听到，同行被吓得立马冒出了一身冷汗。

那么，什么是术中知晓？

知晓(awareness)相当于回忆(recall)。大脑皮质功能正常的主要客观标志是健全的意识状态，即对客观环境所发生的事情能记忆与回忆，对施加身体的疼痛性刺激知道疼，并能作出体动反应。术中知晓是指病人在术后能回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。

（一）术中知晓的神经生理学知识

觉醒是人大脑皮质的基本生理现象，它由脑干网状结构上行激活系统传入到大脑皮质的中动来支持，一旦这种传入冲动量减少或消失，病人即呈现不同程度的意识障碍。意识是机体对自身和环境的感知，意识的内容中包括语言和思维，语言是意识的外在表现，思维是语言在内形成的活动过程，大脑皮质是意识内容(包括语言、思维、学习、记忆、定向与情感)形成的器官，健全的意识状态有赖于大脑皮质的觉醒。全身麻醉药及大部分辅助麻醉药既能抑制大脑皮质，也能抑制脑干网状上行激活系统的活动，使病人进入睡眠与麻醉状态。术中知晓的发生显然与麻醉药对大脑皮质及脑干网状结构上行激活系统的抑制作用减弱或消除有关。

发生术中知悉与下列因素具体相关:

1.在病史和麻醉史方面

（1）曾经有术中知晓发生史

（2）大量服用或滥用药物

（3）慢性疼痛病人用大剂量阿片药史

（4）评价认定或已知存在的困难气道

（5）术前过度焦虑的手术病人

（6）ASA4-5级、血流动力学储备受限

2.手术类型方面

（1）心脏手术

（2）剖宫产术

（3）创伤病人手术

（4）急诊手术

（5）麻醉药用量减少的瘫痪病人

3.麻醉方面

（1）N₂O-O₂-肌松药麻醉

（2）芬太尼-地西泮麻醉

（3）硫喷妥钠或硫喷妥钠-氯胺酮麻醉

（4）N₂O-芬太尼麻醉

（5）依托咪酯-芬太尼麻醉

（6）静脉普鲁卡因复合麻醉

4.高危病人术中知晓的发生率较普通病人增加5-10倍

5.儿童术中知晓的发生率高于成人

（二）术中知晓的预防

术中知晓有时对病人精神损害较大，已成为全身麻醉的并发症之一，应努力予以避免。为避免发生术中知晓，麻醉不宜过浅，麻醉医师必须掌握浅麻醉征象。目前认为，监测脑电双频谱指数(BIS)的变化，有助于预防术中知晓发生。

工作这么多年，我一直坚持全身麻醉都必须做到：①使病人意识消失，不知道疼痛，也即丧失回忆能力；②消除病人体动，提供安静手术野；③降低或消除应激反应，利于病人术后顺利康复。

虽然有些人推崇浅全身麻醉，其优点是：①对心肺功能抑制小；②术后苏醒迅速，便于术后护理。然而浅全身麻醉难以满足上述三方面的要求。

随着浅全身麻醉的推广应用，术中病人知晓便成为困扰麻醉医师的问题。因为术中病人知晓表示术中病人知道疼(个别病人虽然术中知晓，但不感觉疼），这是一种不愉快的经历，它可给病人带来不同程度的精神损伤，因此应努力避免发生。

最后处理的细节我没多打听，但是同行这件事让我们引以为戒。麻醉科是高风险的临床科室，一切工作以质量为核心。不论是工作了多少年，经验多么丰富，为了患者的安全和麻醉的成功，做好麻醉前准备并做好麻醉期间的观察和管理最为重要。

麻醉医师面对的是失去感知的麻醉病人，他们随着意识的消失也丧失自我保护能力，唯有依赖麻醉医师的保护和关爱，安全渡过手术关。麻醉医师的责任心分外重要，为避免一切意外，麻醉医师应寸步不离地守护在病人身侧，观察和监护病情，及时处理突发的变化。麻醉医师要有耐心、细致和负责的精神。

春节将至，大家一定要把好安全关，落实各项核心制度，加强手术和麻醉医疗安全管理。实行患者病情评估制度，加强围手术期质量管理，严格执行各种诊疗工作常规，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。加强对麻醉术中监护和术后患者随访，及时处理麻醉意外。

问：术中知晓是医疗事故吗？

术中知晓是否构成医疗事故取决于具体情况。如果术中知晓是由于手术需要且术中唤醒是为了保证手术安全或者减少患者风险，那么这通常不被视为医疗事故。然而，如果在麻醉过程中出现麻醉过浅导致患者术中苏醒并因此遭受心理障碍，这种情况可能被认定为医疗纠纷。

医疗纠纷，是指医患双方因诊疗活动引发的争议。

医学会、司法鉴定机构作出的医疗损害鉴定意见应当载明并详细论述下列内容：

（一)是否存在医疗损害以及损害程度；

（二）是否存在医疗过错；

（三）医疗过错与医疗损害是否存在因果关系；

（四）医疗过错在医疗损害中的责任程度。

医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

即：医疗事故必须发生在治疗后，经过医疗事故鉴定委员会的专业鉴定和因果关系等级评定；必须有明确的医疗过错参与责任度鉴定；医疗事故分为不同的级别，需要根据具体情况进行评估。

术中知晓作为一种可能的医疗并发症，对患者的影响复杂多样，可能会导致心理和精神上的伤害，如创伤后应激障碍（PTSD）和其他心理障碍。

综上所述，术中知晓本身并不一定直接等同于医疗事故，而是要根据具体情境和相关法律法规来判断。如果术中知晓导致了患者显著的心理和精神损害，它可能与医疗事故有关联，尤其是在涉及麻醉医生的情形下。在这种情况下，可能需要由专业机构进行详细的事故鉴定来确定责任归属。

你看，学个医，咱们不光要守法，还要知法懂法！

感悟：有时候觉得这些年的麻醉工作就像是一场修行，我们要带着遗憾看待过去，过去的经历提醒我们要引以为戒；带着小小的遗憾面对现在，现在的工作环境提醒着我们要改变；我们要带着大大的希望展望未来，未来很美好，指引我们努力前行！

参考文献：

《临床麻醉学》

《医疗纠纷处理条例》