候静波教授：介入医生的“第三只眼睛”——OCT的最新研究进展 | CCIF 2024
光学相干断层成像（OCT）是一种冠状动脉腔内影像学检查手段，目前已经成为临床精准优化冠状动脉介入治疗的重要工具。那么，近年来在OCT方面有哪些最新进展？在近日召开的第二十七届中国医师协会介入心脏病学大会暨第十三届中国胸痛中心大会（CCIF&CCPCC2024）上，哈尔滨医科大学附属第二医院候静波教授进行的精彩报告对此进行了解答，强调了腔内影像技术在当代复杂冠状动脉疾病治疗中的重要性，并分享了支持其应用的日益增多的循证依据。
随着循证医学证据的积累，血管内超声(IVUS)和OCT在临床应用中的地位不断提升。一项涵盖31项研究的对比分析显示，无论是IVUS还是OCT，相较于传统造影技术，均能显著降低主要不良心脑血管事件(MACE)的发生率。在IVUS和OCT之间的比较中，OCT并不劣于IVUS。
但是最近影响最大的，是来自于Gregg W. Stone 教授牵头的实时更新的网络荟萃分析，在这项荟萃分析中纳入了两项随机研究，12,428名随机患者，结合最新的OCT研究，分析显示腔内影像相比造影在降低靶血管失败率方面具有显著优势，降低了31%。这一改善主要得益于心源性死亡的46%降低，靶血管心肌梗死的20%降低，以及靶血管血液重建的29%降低。
尽管中国介入治疗的数量在2023年突破了160万例，但死亡率并未显著下降。腔内影像技术在改善患者预后方面的主要贡献是心源性死亡的相对降低。在安全性方面，腔内影像技术能够显著降低支架内血栓形成（52%）、全因死亡（25%）和所有心肌梗死（18%）的风险。
在最新的实时更新的网络荟萃分析中，比较了OCT和IVUS两种腔内影像技术，结果显示在靶病变失功率（TLF）和心源性死亡等指标上，两者并无显著差异，表明OCT在介入治疗指导中不劣于IVUS。
韩国的OCTIVUS研究是一项头对头比较OCT和IVUS指导PCI的随机对照研究，共纳入2,008例患者。一年的事件发生率在IVUS和OCT指导组分别为3.1%和2.5%，均远低于一般介入治疗的7%-8%。尽管统计学上无显著差异，但OCT指导组的事件率持续低于IVUS指导组，显示OCT在介入治疗指导中可能具有优势。
综上所述，腔内影像技术在提高PCI治疗效果和安全性方面展现出显著优势，且OCT在多项指标上不劣于IVUS，为冠状动脉介入治疗提供了有力的循证医学支持。目前，腔内影像技术已成为冠状动脉精准介入治疗决策的重要辅助工具，其应用已从临床试验阶段发展至指南推荐的规范化使用。多项临床指南均给予腔内影像技术在特定情况下的IIa级推荐，强调其在优化支架植入和评估支架内再狭窄中的重要性。2023年欧洲心脏病学会急性冠脉综合征(ACS)管理指南进一步指出，在ACS患者中，应考虑使用腔内影像指导经皮冠状动脉介入治疗(PCI)，以提高治疗效果。对于不明确的罪犯病变，光学相干断层扫描(OCT)被推荐用于病因诊断。
1.术前评估：精准评估冠脉斑块特征
在临床介入实践中，OCT被广泛应用于术前评估，以精确评估冠状动脉斑块的特征，特别是在急性冠脉综合征（ACS）的诊断中，OCT相较于血管内超声具有明显的优势。
OCT的应用主要有两个目的：（1）它能够区分斑块破裂、斑块侵蚀或钙化结节等不同类型的病变；（2）OCT有助于评估病变的风险程度，从而指导临床决策，包括是否进行介入治疗、支架植入或保守药物治疗。因此，OCT在诊断和精准治疗指导方面均具有重要价值。
哈尔滨医科大学附属第二医院于波教授团队利用OCT建立了一套标准，去判断罪犯病变特征，用于诊断ACS中的斑块破裂、斑块侵蚀以及其他少见病因。OCT不仅能够诊断大冠状动脉的病变，还能够识别非阻塞性心肌梗死（MINOCA）中61%的动脉粥样硬化源性病变，以及自发性动脉夹层。
在易损斑块的研究领域，CLIMA研究是OCT的一个里程碑。该研究涉及1,003名患者和1,776个斑块，发现当斑块具有以下特征：纤维帽厚度（FCT）＜75 μm、最小管腔面积（MLA）＜3.5mm²、最大脂质角度>180°、以及显著的巨噬细胞浸润时，这些易损斑块在12个月内的不良事件发生率是其他斑块的7.54倍。尽管这些特征的阳性预测价值有待提高，但它们的阴性预测价值较高，为临床干预提供了依据。
候教授表示其中心进行了的一项更大规模、回顾性研究，涉及883名患者和3,757个非罪犯病变，随访长达4年。该研究结果已与2023年发布，研究结果表明，患者的斑块具有以下高危特征时，其心血管不良事件风险增加了15.5倍：MLA＜3.5mm²、最薄纤维帽厚度＜67 μm、最大脂质角度>225°。这一发现进一步提升了OCT在高危斑块诊断中的应用价值。
此外，另一项研究发现，支架外的脂质斑块是再发心肌梗死的重要原因，可将心梗风险增加两倍。然而，在预测易损斑块事件方面，目前尚未确定一个明确的干预阈值（CUT点）。
在腔内影像技术用于评估某些治疗手段对动脉粥样斑块影响的研究中，PCSK9抑制剂的应用显示出积极效果。PACMAN-AMI研究和YELLOW III研究均证实，高强度的PCSK9抑制剂治疗能够稳定甚至逆转斑块。这提示我们，在逆转斑块的领域，更应关注的是何时采用支架植入等干预措施，以及寻找对斑块稳定和逆转具有重要价值的临床治疗手段。
2.术中决策：指导介入治疗标准流程
在冠状动脉支架植入的全程优化方面，已经具有一套标准化的OCT流程，以指导治疗的实施。研究表明，仅依赖传统造影技术进行介入治疗可能导致高达38%的支架尺寸选择不当。LATCHlab研究进一步提出了MLDMax标准，这一标准强调在植入支架前对斑块性质进行彻底的评估，以便选择合适的支架长度、直径和落脚点。这样做可以在植入后避免边缘夹层的出现，并确保支架的良好贴合和充分膨胀。Light Lab研究显示，MLD MAX标准化路径能够改变术者88%的临床治疗策略。
在2023年发布的中国专家共识中，由于波院长和刘斌主任联合牵头，采用了一种七步法。该方法包括术前对血管腔和斑块进行彻底评估，选择合适的参考段和支架尺寸。在支架植入过程中，采用ACR（Angiography Co-Registration）造影融合技术指导精确植入。植入后，确保支架的良好膨胀面积和血管壁贴合，以避免并发症的发生。因此，针对不同的临床情况，可能需要不同程度的预处理，包括一般预处理、积极预处理和充分预处理。对于超过180°的厚钙化或钙化结节突入血管腔的情况，可结合旋磨术、冠状动脉腔内激光成形术（ELCA）和冲击波血管内碎石术(IVL)技术进行彻底预处理，以优化支架植入效果。
在冠状动脉支架植入的标准流程中，选择合适的支架落脚点和直径是至关重要的。此外，对于边缘夹层、贴壁不良以及组织脱垂等问题，需要明确优化标准以确定是否需要进一步处理。
在该领域，有两项重要的随机对照研究提供了循证医学的强有力证据。
ILUMIEN IV研究是一项大规模的单盲随机实验，共纳入了2,487名患者。该研究具有双重主要终点：（1）主要影像学终点：采用 OCT 测量 PCI 术后最小支架面积；（2）主要临床终点：2 年时靶血管失败（TVF，定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死或缺血驱动的靶血管血运重建）。结果显示，OCT指导下的患者组在第一终点上获得了更大的支架面积，具有统计学意义的差异。然而，在MACE方面，两组之间并未显示出显著差异。MLDMax的标准流程遵循OCT指导，取得了良好的效果。尽管如此，ILUMIEN IV研究在临床终点上未能展现统计学差异，但仔细分析表明，在新冠疫情之前，两组之间存在显著差异。这表明疫情可能影响了心脏病患者的就诊模式。
OCTOBER研究是一项涉及38个中心1,201名患者的长期研究。其中约五分之一的病例为左主干分叉病变，其余为其他部位的分叉病变。在OCT指导下，左主干分叉病变的处理与其他分叉病变具有相似的可比性。该研究强调了采用OCT指导的分叉病变处理流程的重要性，包括预扩张病变、术前OCT评估、选择合适的支架落脚点，并确保近端留有6-8 mm空间以便进行近端优化（Proximal Optimization Technique，POT）。术中需确保支架完整覆盖病变，且导丝始终位于支架内部。在中国，DKPro技术要求从近端进行Rewire，术后目标是实现至少90%的支架膨胀和贴壁，避免分叉端位移、血栓形成，并确保分支开口和主支开口的面积达到最佳。遵循严格的分叉病变操作流程，OCT指导组在两年内的MACE发生率显著低于造影指导组（10.1% vs 14.1%，绝对差异为4%），显示出统计学上的显著差异。因此，使用腔内影像技术进行精准指导，特别是在分叉病变和Rewire导丝步骤上，可以显著降低不良事件的发生率。
在最新的循证医学研究中，特别是针对ACS介入治疗时不植入支架的策略，EROSION系列研究提出了重要的概念性策略。
EROSION研究表明，约四分之一的ACS患者可能不需要支架植入或其他介入手术。研究发现，25%的急性心肌梗死患者的斑块造成的管腔狭窄＜70%，在接受一个月的抗栓治疗后，血栓量减少了94.2%，管腔直径增加了3.6%。随访结果显示，一个月至一年的临床效果良好，特别是四年的数据显示，80%的患者病情稳定，没有发生缺血事件，仅有20%的患者出现再狭窄或需要再血管化治疗。进一步分析这20%的患者发现，一个月时残留的血栓体积较大，因此提出针对斑块起始的患者应采取更强化的抗栓治疗。
EROSION II研究进一步探讨了＜70%狭窄的斑块破裂患者是否也可以不植入支架。研究结果表明，当狭窄＜70%的斑块在一个月内血栓负荷减少超过50%，且破裂部位呈现愈合趋势时，也可以考虑不植入支架。
EROSION II研究还探讨了OCT在指导治疗中的价值。OCT可以帮助医生在治疗ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者时，即使狭窄不严重，也可以优先考虑药物治疗而不是立即植入支架。OCT的指导下，原本不植入支架的比例为25%，进一步减少了15%的支架植入率。研究发现，41%的斑块破裂和86%的斑块侵蚀患者不需要支架植入，且一年的临床和影像学随访显示治疗是安全且有效的。
综合OCT的最新循证医学证据可以看出，OCT可以全程指导治疗，包括术前评估、术中决策、术后优化，以及是否选择无植入介入治疗。这种个体化、精准的治疗指导对于提高患者的治疗效果和生活质量具有重要意义。
在探讨OCT与IVUS哪种腔内成像技术更为优越时，我们必须认识到腔内影像学的发展趋势是从单一模态、低分辨率向多模态、高分辨率转变。综合应用多种成像模式能够提供更为丰富的诊断信息。例如，哈尔滨医科大学附属第二医院在于波院长的领导下，与合作伙伴共同研发的集成式光学相干断层扫描一体机已在超过4000例患者中得到应用。随着技术的不断进步，这种一体化成像设备有潜力超越传统的大型成像系统。
另一个显著趋势是，医生在一次扫描中可能会获得大量信息，包括IVUS、OCT和近红外光谱（NIRS）等数据。这种信息的丰富性预示着未来将依赖于人工智能辅助的分析软件系统来进行腔内成像分析。这样的系统可以实现快速诊断和策略判断，从而优化治疗效果。
最新的循证医学研究比较了OCT与生理学功能测试（如分数流量储备，FFR）在指导冠状动脉疾病治疗决策中的应用。研究表明，在临床实践中，对于FFR值≤0.8的冠状动脉狭窄患者，采用OCT指导支架植入可以优化治疗效果，并可能改善患者的临床预后。相比之下，FFR指导的治疗组中，患者接受保守治疗的比例更高，且整体治疗费用较低。
COMBINE（OCT-FFR）研究进一步强化了这一发现，为临床实践提供了更有力的证据。该研究探讨了在FFR值＞0.8的患者群体中，通过OCT检测是否存在易损斑块。研究结果显示，存在易损斑块的患者在18个月内的主要不良心脑血管事件（MACE）发生率显著升高，且这一趋势在随访至5年时更为明显。这表明即使FFR值在正常范围内，高危斑块特征的存在仍与较高的事件率相关。
这些研究结果提示我们，单纯依赖功能学测试（如FFR）来指导冠状动脉疾病的治疗可能不足够。结合腔内影像学（如OCT）和功能学测试可以提供更全面的病变评估，从而更精准地指导治疗策略，实现形态学与功能学的综合评估。未来的治疗决策将趋向于这种多模态整合方法，以提高治疗效果并优化患者预后。
候静波 教授
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