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祖凌云教授:2023 ESC 高血压管理指南要点解读 | APCH 2023

祖凌云教授:2023 ESC 高血压管理指南要点解读 | APCH 2023

高血压是一种常见的慢性疾病,是心血管疾病的独立危险因素之一。据统计,全球高血压患者数量已超过10亿人。随着人口老龄化和生活方式的改变,高血压的发病率仍在不断上升。2023年6月,国际高血压领域备受关注的2023年欧洲高血压学会(ESH)高血压管理指南(简称“新版指南”)公布,旨在为临床医生和患者提供高血压管理的最佳实践,以降低高血压及其并发症的发生风险。在第18届亚太高血压学术会议(APCH 2023)、2023中国高血压年会、第25届国际高血压及相关疾病学术研讨会上,来自北京大学第三医院的祖凌云教授对该指南的要点进行了解读。


01
高血压定义


新版指南在2018年版本基础上进行更新,高血压分类、等级与2018版基本维持一致:当重复诊室血压测量的收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张压(DBP)≥90 mmHg时可诊断为高血压。新版指南在原有分类基础上新增了单纯舒张期高血压,即收缩压<140 mmHg和舒张压≥90 mmHg,此类以初诊年轻患者居多;同时还根据是否存在并发症将高血压分为3期,详见表1。



新版指南之所以新增单纯舒张期高血压,也主要是基于近年来中青年高血压人群激增,多表现为DBP增高,且研究发现单纯舒张期高血压与心血管风险密切相关。


02
高血压CVD评估


指南建议采用改进的系统性冠状动脉评分(SCORE2)或老年人群的SCORE2评分(SCORE2-OP)评估患者的心血管风险,同时指南还强调了高血压相关靶器官损害(HMOD)对CVD风险量化的重要性,并建议对所有高血压患者进行HMOD基本筛查。



03
血压测量和检测


关于血压测量的方式,新版指南仍建议使用自动电子上臂式袖带血压计进行诊室和诊室外的血压测量。


诊室血压测量是诊断高血压的一个主要方法,并且需要同时结合动态血压和家庭自测血压来收集诊室外的血压信息,这对于诊断白大衣高血压和隐匿性高血压有重要的价值。


对于诊室血压测量,指南还给出了一些非常细节化的建议,比如测量时要保持环境安静;测量前要禁止运动,禁止摄入咖啡、茶等(图1)。



04
降压治疗启动的阈值


新版指南根据年龄、体质及是否合并CVD病史等给出了启动药物治疗的阈值。对于合并CVD病史的老年患者的推荐更为谨慎。


➤对于18-79岁患者,建议起始降压治疗的诊室血压阈值为140 mmHg和/或90 mmHg。
➤对于≥80岁患者,建议起始药物治疗的诊室SBP阈值为160 mmHg。
➤对于≥80岁患者,可考虑SBP 140-160 mmHg范围内更低的阈值。
➤虚弱患者起始药物治疗的诊室SBP和DBP阈值应个性化。

➤对于有CVD病史(主要是CAD)的成年患者,应在正常血压高值范围内(SBP≥130或DBP≥80 mmHg)起始药物治疗。


05
诊室血压控制目标值


新版指南建议,结合患者耐受情况和年龄给出血压控制的目标值:


➤对于18-64岁患者,可将诊室血压目标控制在130/80 mmHg以下。
➤对于65-79岁老年患者,初始降压目标是将诊室血压控制在140/90 mmHg以下;如果耐受良好,可考虑将诊室血压控制在130/80 mmHg以下;
➤对于65-79岁的老年单纯收缩期高血压,初始降压目标是将诊室SBP降至140-150 mmHg;如果耐受性良好,可考虑将诊室SBP控制在130-139 mmHg,但如果DBP已经<70 mmHg,则需谨慎。

➤对于≥80岁的老年人,诊室血压应该降至SBP 140-150 mmHg,DBP<80 mmHg;如果耐受良好,可考虑将诊室SBP控制在130-139 mmHg,但如果DBP<70 mmHg,则需谨慎。


总体而言,新版指南推荐的血压目标值与临床实践中推荐的目标比较吻合。


06
常用降压药物的推荐


新版指南再次将β受体阻滞剂列为主要的降压治疗药物之一,并且提出β受体阻滞剂在慢性冠脉综合征、心肌梗死后等7种特定情况下应作为指南导向药物治疗(GDMT)应用。除此之外,常用的一线降压药还有ACEI、ARB、CCB和利尿剂。即将发布的《中国高血压防治指南(2023年)》还补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)作为新一类常用降压药物。


07
降压治疗流程


整体而言,新版指南给予单片复方制剂(SPC)或联合治疗更积极的地位,指南强调在任何步骤中都要优先使用SPC。


除一些特别情况外,大多数患者应从两种药物组合的SPC开始治疗,优选RASI联合CCB/噻嗪类或噻嗪样利尿剂。


β受体阻滞剂可以在任何时候按照GDMT或者在其他条件下与其他几类药物联合治疗,建议血压正常高值的极高危患者以及年老体弱的患者,或者收缩压轻度升高的I期高血压低危患者,考虑起始单药治疗。



08
随访重要性

新版指南更加重视治疗依从性以及临床惰性等,特别强调应怎样进行随访,包括从诊断时就充分询问个人史和家族史,初始阶段要根据血压测量、生活方式的改善进行降压药物的调整。对于短期随访和长期随访(图3),新版指南中也进行了相应推荐,以使患者的血压得到更良好、长久的控制。





总 结


新版高血压指南在《2018 ISH高血压临床指南》和《2021 ESC指南》基础上进行更新和整合,着重强调了高血压靶器官损害、危险分层及分期,提出SPC治疗高血压具有良好临床效果,同时β受体阻滞剂再次被推荐为高血压治疗的主要药物之一,为高血压患者提供了更加全面和科学治疗建议。



专家简介


祖凌云教授

北京大学第三医院

教授、主任医师、博士生导师


北京大学第三医院心内科副主任,国家卫生健委心血管分子生物学与调节肽重点实验室副主任,美国约翰霍普金斯大学博士后,FACC,FESC


主持科技部国家重点研发计划课题1项,科技部青藏高原科考项目1项,国家自然科学基金2项和省部级科学基金3项等多个课题,发表SCI文章30余篇。中华医学会心血管病学分会第十一届青年委员,北京医学会心血管分会青年专业组副组长,北京医师协会心脑血管健康慢病管理专家委员会副主任委员兼秘书,中国老年保健协会心脑血管疾病防治管理专业委员会副主任委员,北京慢性病防治与健康教育研究会心血管病学分会副主任委员,第三届海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委,《中国医学前沿杂志》副主编,《中华脑血管病杂志》编委,《中华心血管病杂志》编委



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来源:医脉通心血管

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