指南更新 | 2023年AHA/ACC慢性冠状动脉疾病指南有什么新内容？相比2019年ESC指南有何异同？
2023年美国心脏协会（AHA）和美国心脏病学会（ACC）联合发布了关于慢性冠状动脉疾病（CCD）的多学科指南，旨在为临床医生治疗这一异质性强、难以治疗的患者群体提供最新指导。该指南为基于证据的心血管照护设定了新标准，尽管它聚焦于美国实践，但其意义对全球患者都具有重要性。主要领域包括用于缓解症状的治疗方法、预防动脉粥样硬化相关心血管事件以及心力衰竭（HF）的管理。这篇文章中概述了与2019年欧洲心脏病学会（ESC）关于慢性冠状综合征指南的主要创新和药物治疗方面的差异。一起来看看吧！
慢性冠状动脉疾病
新的定义
首个显著的变化是，撰写委员会承认术语从“稳定性缺血性心脏病”转变为“慢性冠状动脉疾病”，以反映从冠状动脉疾病的急性阶段到慢性阶段的连续性管理，与2019年ESC指南所做的改变相呼应。因此定义的“CCD患者群体”包括了一系列的表现形式，包括有或没有心肌梗死（MI）病史的有阻塞性或无阻塞性冠状动脉疾病的有症状和无症状患者，以及有或没有心力衰竭（HF）。CCD的多方面特性意味着医生应根据个体患者的特征和风险概况对药物治疗进行个性化。
生活方式、饮食和非药物干预
如同在心血管预防指南中一样，建议所有CCD患者进行生活方式改变和健康饮食（即以植物为基础和地中海型饮食）。重要的是，与以往美国和现行ESC指南不同的是，明确不推荐使用非处方或膳食补充剂（例如鱼油、omega-3脂肪酸或维生素），因为没有清晰的证据表明它们在降低心血管风险方面有益处。强烈推荐体育活动和心脏康复项目，以提高心代谢性能、控制风险因素、提高生活质量和预后。与ESC指南相似，由于缺乏长期安全性数据，AHA/ ACC指南不推荐电子烟作为戒烟的首选治疗，尽管在选定病例中其使用可能有助于戒烟，因此可以考虑（2b类推荐）。
二级预防药物治疗
哪些增加，哪些减少
新的ACC/AHA指南中最主要的创新之一是对钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2-I）的多项支持性建议的引入。SGLT2-I在代谢、心血管和肾脏疾病患者中的益处已在多项随机试验中得到证实。因此，现在推荐在CCD患者中使用这些药物，包括那些射血分数减低的心衰（1类推荐）和射血分数轻度减低或保留的HF患者（2a类推荐），无论是否有糖尿病，以降低心血管事件风险并提高生活质量。
有增就有减。在过去的几十年中，β受体阻滞剂在冠状动脉疾病患者中的治疗作用已被牢固确立，但新的AHA/ACC指南似乎标志着其常规、不假思索、终身使用的终结。在没有心肌梗塞或左心室功能障碍病史的CCD患者中，β受体阻滞剂疗法被认为在减少心血管事件方面“没有益处”（3类推荐），除非其他情况表明需要使用。同样，在接受长期β受体阻滞剂治疗的心肌梗塞患者中，如果患者没有心室功能障碍、心绞痛、心律失常或未控制的高血压，可重新评估长期使用（>1年）的适应症（2b类推荐）。预计正在进行的试验将在这一领域提供明确的证据。
对于降脂药物治疗，AHA/ACC指南重申他汀类药物作为一线策略，并建议在未达到推荐的低密度脂蛋白（LDL）胆固醇目标时增加依折麦布或PCSK9抑制剂。与2019年ESC指南相比，美国指南的新颖之处在于，如果患者在最大耐受剂量的他汀类药物、依折麦布和PCSK9抑制剂治疗下仍有LDL ≥70 mg/dL，推荐增加（2b类推荐）贝培多酸或英克司兰。关于抗血小板治疗，经过经皮冠状动脉介入治疗的CCD患者，6个月双重抗血小板治疗（阿司匹林加氯吡格雷）仍是默认方法。阿司匹林单药治疗（每天75–100 mg）已被确认为长期标准，P2Y12抑制剂单药治疗仍是特定情况下的替代方案（尽管越来越多的证据表明，它们的使用可能比阿司匹林更可取）。
缓解症状的药物治疗
AHA/ ACC的指南高度重视心绞痛及等效症状（例如呼吸困难）的管理，这对患者而言始终是优先事项，临床医生不应忽视。钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂和长效硝酸盐被推荐为一线抗心绞痛治疗（1类推荐），最初作为单药治疗，如症状持续，则联合使用。雷诺嗪被推荐为二线药物，而对于左心室功能正常的患者，不建议使用伊伐布雷定，因为可能带来潜在的伤害（3类推荐）。这与ESC的指南有所不同，在ESC指南中，长效硝酸盐被视为二线治疗（当钙通道阻滞剂和/或β受体阻滞剂不足、不能耐受或禁忌时），伊伐布雷定则被推荐作为辅助治疗，以减少心绞痛发作频率和提高运动耐受性。
缺血与冠状动脉随访评估
首先优化药物治疗！
为了让临床医生能够充分评估遵循指南指导的管理和治疗（GDMT）的无症状患者以及那些症状加重或功能能力下降需要医疗干预的患者，建议对所有CCD患者至少每年进行一次常规临床随访。优化药物治疗是首要任务。事实上，在有症状的患者中，如果有机会，临床医生应首先加强GDMT并推迟检测。如果尽管有GDMT治疗，病情仍有恶化，AHA/ACC指南建议进行核医学心肌灌注成像、心血管磁共振成像或负荷超声心动图，以评估缺血的存在和范围，估计心血管事件的风险，并指导治疗决策。如果GDMT未能改善症状和功能能力，与ESC指南类似，推荐进行侵入性冠状动脉造影和血运重建。
患者至上
以患者为中心的方式应对慢性冠状动脉疾病
AHA/ACC指南强调了以患者为中心的管理的重要性。冠状动脉疾病是一种终身状况，其长期管理的目标应该是最小化心绞痛，延缓动脉粥样硬化的进展，预防反复心血管事件，并提高生存率。为了有效地实现所有这些目标，患者的积极参与，以及家庭成员、护理人员和其他医疗专业人员的合作至关重要。长达数十年的随访中坚持药物治疗依赖于这个人际网络，并且受到社会、经济和文化决定因素以及患者的偏好和信念的强烈影响。在这种情况下，AHA/ACC指南倡导一种“团队合作的方法”，包括共同决策的诊断和治疗计划，以及与患者在照护路径的所有阶段进行持续的互动。
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