正常的左心室射血分数阈值真的“正常”吗？

目前，关于正常LVEF的定义或任何关于LVEF诊断性检查的最佳方法尚不清楚。传统上，研究人员根据健康人群检查结果的分布，选择其分布边界（上限或下限5%或1%）来定义“正常”。最近一项针对此类人群（包括没有临床心血管或肾脏疾病、高血压或糖尿病的成年人）的荟萃分析发现，正常LVEF的阈值（定义为小于分布的第5个百分位数）因种族和性别而异（欧洲男性50%，女性51%；东亚男性56%，女性57%；南亚男性52%，女性53%；无其他种族的可比数据）。然而，这种基于人群的正常LVEF阈值，可能并不能表示“健康”的LVEF。ARIC研究（社区动脉粥样硬化风险）提示，从LVEF 60%多开始，患者发生心力衰竭的风险（和NT-proBNP水平）随LVEF的降低而逐渐增加。因此，虽然50%多的LVEF被视为正常，但其同样提示健康风险增加。

Kondo及其同事探讨了LVEF与心力衰竭预后之间的关系，其对来自6项随机对照试验（33699名）的数据进行汇总分析发现，女性，年龄较大，罹患心房颤动和糖尿病患者的LVEF倾向于更高（≥50%），缺血性心脏病患者的LVEF倾向于更低。

研究人员指出，虽然不同心血管事件结局对应的LVEF阈值不同，但大多数心血管事件发生率随LVEF降低而增加。心血管死亡的LVEF拐点为50%，泵衰竭死亡为40%，心力衰竭住院为35%，猝死无LVEF拐点。

除此之外，研究并未发现LVEF与非心血管或全因死亡之间存在J型关系，这与既往研究形成鲜明对比。该研究发现，无论是否患有心力衰竭，LVEF>65%的患者死亡风险增加。之所以得出不同结果的一个潜在原因可能是临床试验（结合当前研究）通常除外严重全身性疾病（例如感染）患者，此类患者的每搏输出量和LVEF通常较高。

总体而言，目前尚无明确、单一的LVEF阈值能用来预测患者的心血管预后。

不同LVEF患者的治疗获益不同，大多数心力衰竭研究提示，除SGLT2i（尤其是达格列净，研究显示SGLT2i治疗获益在不同LVEF患者中相似）外，患者的治疗获益随LVEF增加而降低。

另外，部分研究的结果令人惊讶，包括堪萨斯城心肌病问卷（KCCQ）调查显示，LVEF较低患者的健康状况或更好，这与LVEF较高患者更易出现水肿、端坐呼吸和啰音的发现相似。从患者角度来看，LVEF较低的患者似乎比LVEF较高患者的治疗获益更多。相比之下，纽约心脏协会（NYHA）分级与LVEF呈U型关系，在LVEF<20%或LVEF较高的患者中，NYHA III级或IV级患者更多。

这项研究提出了几个重要问题：①LVEF与临床结局之间的关系是否具有种族差异，是否因

社会状况和治疗状态而异？②基于社区的数据是否会观察到与之相似的关系？然而，最重要的问题似乎是如何将这些结果纳入临床指南并付诸实践。

指南结合临床试验结果和生理学数据，提出了LVEF相关推荐，例如将LVEF 41%-49%定义为轻度降低。作者认为，接近50%的阈值在生理学上是合理的。尽管指南推荐的预后阈值与治疗阈值一致，但指南在确定治疗阈值时不应关注预后，而应基于显示治疗获益的临床试验的入组标准。虽然临床医生可以根据这些研究的数据来更好地评估预后，但他们应该继续关注随机试验结果，以做出治疗决策。