一种人人需要的疫苗，如何真正走向全民

现在国内疫苗有一些可以免费接种，有一些是国家号召接种，但需要自费，还有一些是国外有国家可以免费接种，国内比较紧缺，比如 HPV 疫苗。那么，什么疫苗可以让大众免费接种？HPV 疫苗又为什么没有纳入国家免疫规划呢？

一种疫苗纳入国家免疫规划，需要科学论证，通常来说要满足几个方面的条件。

首先，疾病负担要够重；其次，公共卫生干预措施的影响要够大，即接种疫苗能预防的发病或死亡数量高。

HPV 疫苗符合这些条件。根据现有临床实验和上市后的临床观察，HPV 疫苗的效力和效果都在 90% 以上。意味着只要接种疫苗，就能够预防相关高危型别发生。宫颈癌 99% 由高危型的 HPV 病毒感染造成。而且我国人口基数大，宫颈癌的发病、死亡占全球的百分之十七八。所以，就公共卫生的意义而言，HPV 疫苗的重要性毋庸置疑。世界卫生组织明确倡导，2030 年前，要在 9 岁至 15 岁女性群体中实现 90% 的接种率。全球也有约 140 个国家已经把 HPV 纳入免疫规划。

但同时，公共卫生投入还要符合成本效益。虽然很多疫苗应该或需要被纳入免疫规划，但财政的公共卫生支出是有限的。因此，我们需要比较各种公共卫生措施的投入产出比，也就是成本效益，通常会优先考虑疾病负担重且成本效益高的卫生干预措施。

HPV 疫苗 2006 年在国外上市，国内那时还没有，也就谈不上免疫规划。中国批准 HPV 疫苗进口是在 2016 年，但即使有了疫苗供应，价格也非常高，最便宜的一支也要近 600 块钱，3 支疫苗需要近 2000 元钱。基本上这一种疫苗就能消耗掉所有免疫规划的预算。

在大多数人的印象中，中国这几年的财政支出还是挺充裕的。那么在免疫规划推进的过程中究竟遇到了哪些问题？

我 2009 年在电视上看到白岩松采访时任卫生部长陈竺。白岩松提到，前卫生部长陈敏章希望每个中国孩子一出生就能免费接种乙肝疫苗，这个愿望没能在他有生之年实现。陈竺回答白岩松，现在中国已经把「肝炎大国」的帽子扔到太平洋去了，可慰部长在天之灵。

这场采访让我印象深刻。因为乙肝疫苗上世纪 80 年代就在中国上市，但 2002 年才终于被纳入免疫规划，可以说「迟到」了近 20 年。当时我就想，HPV 疫苗是不是也要 20 年才能纳入国家免疫规划。现在一晃，马上就要 20 年了。

之前很多人问我，HPV 疫苗什么时候能纳入免疫规划，你能不能呼吁一下？我就说疫苗投资巨大，药厂要先把投资收回来。后来直到 2019 年，国产疫苗上市后价格才降下来。

国产疫苗的临床实验花了 7 年时间，国外葛兰素史克和默沙东的疫苗临床试验也都花了 8 年时间。疫苗的临床试验需要接种者回归正常生活，没有七八年拿不到结果。

所以疫苗要满足纳入免疫规划的条件有一个很长的过程，从一开始没有疫苗，到有了疫苗但供应不足，到最后有国产疫苗且有两家以上供应。

随着对疫苗了解的深入，疫苗的接种策略也是逐渐进化的。比如最开始是 9 岁至 15 岁的女孩接种，然后是 9 岁至 15岁的男孩接种。有些国家对于比较高危的人群，比如 25 岁以下的男男同性恋群体也做了特别干预。

另外，疫苗上市后的临床研究显示，HPV 疫苗特别高效，单剂接种就可以形成很好的保护。那么这样一种本来供应不足又非常贵的疫苗，减少针次也就是免疫程序优化以后，在公共卫生政策上的排序就提前了。

既然 2019 年已经有了国产疫苗，为什么没有迅速推进 9 岁至 15 岁青少年的免疫接种呢？

免疫规划有国家级的，也有地区性的。对于国家而言，难点在于财政部要出钱，资金不足时，就需要地方先推一推。2020 年，我们推动鄂尔多斯地方政府开展了「关爱女生健康进校园」项目。这个项目由人大政协建议，是有法理依据的。

这一项目得到了官方媒体报道，说明中央对地方这一举措是支持的。2021 年，国家卫健委提出将「消除宫颈癌行动」作为健康城市建设的切入点，推进 HPV 疫苗应用，加大宫颈癌三级预防。同年，首批 15 个试点城市和区推动落实宫颈癌综合防控策略工作启动。

对于财力有限的地方政府，只要守住 14 岁这个年龄线，每年给初一的孩子接种，几年过去，也会有很好的效果。

根据疫苗法，有条件的地区可以先行制定自己的免疫规划。对我们这样的人口大国来说，各个地区的经济条件不同，免疫规划的确需要「先行先试」。

地方政府制定免疫规划的流程是什么？

通常来说，国家疾病和预防中心会提供技术建议；接着国家免疫规划专家委员会的专家，包括免疫规划专家、临床儿科医生、卫生法专家、财政专家等，分析某一疫苗进入免疫规划的必要性和可行性，再推荐到卫健委；接着卫健委的相关职能部门和相关部委沟通；如果预算增加比较大的话，还要通过人大批准。这个过程中有很多考量因素，包括科学性、可行性和财政的支持能力等。所以如果要全国启动的话，的确是个大工程。

不光是 HPV 疫苗，其他疫苗，比如乙肝疫苗，最开始也是从地方开始，先是自费，经过一段时间再全面免费。为什么示范项目特别重要？因为在这个过程中，你会了解如何协调相关方利益，会遇到什么困难，怎么解决，包括做风险管理。现在自媒体这么发达，对疫苗一个很小的误解，都会变成很大的事件，如何向父母宣教就很重要。疫苗推广并不是照搬其他国家方法就可以的，每个国家情况不一样，甚至中国各个地方情况都不一样。从某种程度上说，软科学比硬科学更复杂。

我觉得，低卫生资源地区会是未来中国消除宫颈癌最后攻坚的地区。发达城市有充足的经济条件和卫生服务能力。但在低卫生资源地区，很多事情不是想做就做得了的。所以最近北京协和医学院参与启动了「中国低卫生资源地区消除宫颈癌」示范项目，选取了近 20 个最困难、医疗条件最差的县，向这些低卫生资源地区捐赠国产二价 HPV 疫苗。

如果这些地方都能消除宫颈癌，其他地方的政府也会有意愿跟进。

现在我们国家有两个疫苗企业的 HPV 疫苗上市了，今明两年还有更多疫苗上市，疫苗供应不成问题，价格也就下来了。

最初国产 HPV 疫苗自费是 329 元一针，去年广东省招标价降到 116 元一针。今年江苏省招标价又降到 86 元一针，打两针。   

价格降了，企业还有动力生产吗？

企业现在是以量换价。疫苗刚上市的时候，自费市场的需求比较旺盛，所以商业回报比较好。现在生产进入常态化，产能高，如果有非常大量的公费市场支撑，对企业来说也是一个良性循环。另外，发达国家的疫苗产量满足不了广大发展中国家的疫苗需求，国内企业建厂的时候则可以同时考虑到国内和国外的需求。

中等收入国家面临着最大的财政支持问题，因为高收入国家有经济实力，低收入国家则可以得到很多国际援助。发展中国家处于高速发展中，需要用钱的地方很多。所以，HPV 疫苗是在和其他疫苗竞争，疫苗是在跟其他医疗服务措施竞争，医疗服务又是在跟基建等其他投入竞争。

我们为什么要强调 HPV 疫苗接种必须进免疫规划，而不是说谁有钱谁去打，有两方面原因。

一方面，宫颈癌对低资源地区的脆弱人群造成的疾病负担更重，他们没有后续的筛查和治疗手段，疫苗可能是唯一比较容易获得的资源。但在自费市场永远是价高者得，越有资源和经济实力的人越先得到；疾病负担越重的地方，疫苗的可及性其实越差。所以我们需要主动干预，才能让低资源地区的脆弱人群享受到健康公平。

另一方面，很多人不知道 HPV 疫苗的最佳接种年龄段，这不是完全靠宣传能改变的。如果一种疫苗被纳入免疫规划，那更多的人就能了解这种疫苗的益处，对接种这种疫苗产生认知。

除了 HPV 疫苗，还有一些世界卫生组织推荐的疫苗，在中国尚未被纳入免疫规划清单。

世界卫生组织向成员国推荐了 10 种儿童接种疫苗。我国的免疫规划覆盖了其中 6 种，还有 4 种没覆盖，HPV 疫苗是其中一种，不过我们也有一些疫苗超出了推荐范围。所以我们有做的非常好的地方，还有一些不完美的地方。

其实没有覆盖的疫苗在自费市场上都有。但在自费市场上，省会城市和非省会城市的接种率能相差 10 倍。一方面，省会城市的供货比较好，有市场，企业会去供货，做更多的宣教和市场推广，医生和家长对疫苗的了解和接受度更高，形成良性循环。另一方面，在非省会城市，甚至距省会城市只有两小时车程的地方，疫苗的供应就非常少，接种人员和家长对疫苗的了解也比较少，大多认为只有免疫规划疫苗是必须接种的。

在我国，一类疫苗一定要打，二类疫苗则不是必须的。最终，我们希望这些疫苗都能包含在免疫规划里。这样无论孩子出生在哪里，无论家庭条件如何，都有国家保底。

政府应该做的，就是市场没有办法解决的问题。

是的。但同时这的确也需要一个过程。

现在家长手里拿的孩子接种疫苗的小本子，背后是几代人几十年工作的积累。我们国家从 1978 年开始做免疫规划，到今天经历了 40 多年的努力。今年也是世界卫生组织扩大免疫规划项目（EPI）实施 50 周年。几十年甚至上百年的努力，最后积累在了这个小本子上。

希望我们国家能够更早一点把 HPV 疫苗纳入免疫规划，这样能节省更多的医疗资源，节省下来的医疗资源又可以去做更多的医疗干预，挽救更多的生命。这会是一个良性循环。

HPV 疫苗纳入免疫规划，能反映一个国家的健康公平性。我相信中国速度不会让我们等太久。