面对糖尿病和冠心病的双重压力，临床该如何应对？

糖尿病是一组由多病因引起以高血糖为特征的代谢性疾病，是由胰岛素分泌和/或利用缺陷引起^[1]。我国是世界上糖尿病患者最多的国家，截至2021年，我国糖尿病发病率高达12.8％，患病人数多达1.41亿，相当于每8个人中就有1例糖尿病患者^[2]。心血管疾病是2型糖尿病的主要致死和致残病因，超过1/3的糖尿病患者合并心血管疾病，且最终约75%的糖尿病患者死于心血管疾病^[3]。冠心病是中国2型糖尿病患者合并比例最高的心血管疾病^[4]，当心血管疾病发生时，糖尿病患者预后更差。此外，糖尿病合并冠心病并不是两种疾病简单意义上的相加，当它们共存时在增加心血管病事件和死亡率方面具有“1+1＞2”的协同效应。因此，糖尿病和冠心病同时存在，给患者及其家庭，乃至社会都带来沉重的负担。临床中糖尿病合并冠心病的早期诊断和管理至关重要。那么，针对糖尿病和冠心病共存的患者临床应如何进行管理？

1.识别典型心肌缺血：位于心前区的痛、闷、压迫、紧缩感或气短，可伴左肩臂不适；诱因为体力活动或情绪激动；休息或含服硝酸甘油1~5 min内缓解^[5]。

2.若轻微用力即可诱发典型症状，或数小时内反复多次发作，则可能存在不稳定性心绞痛或急性心肌梗死，不建议任何负荷试验，建议转心脏专科行有创冠脉造影（CAG）或CT造影（CCTA）确诊^[5]。

3.若典型症状由中等程度以上劳力所诱发，建议先行静息心电图（ECG）和超声心动图（UCG），若UCG排除左心室流出道梗阻、重度二尖瓣狭窄等则进一步做缺血负荷试验辅助诊断^[4]。

4.若典型症状发生于静息状态，尤其好发于凌晨者，建议做12导联Holter，若发现与症状相关的缺血性ST-T动态改变可诊断冠脉痉挛性心绞痛，建议进一步行CAG或CCTA确定是否存在冠脉固定狭窄及其程度^[5]。

5.若症状不典型或无症状，但冠心病风险极高危者，建议定期行ECG和UCG^[5]。

1.女性明显高于男性，且预后更差

糖尿病患者合并冠心病的女性比例明显高于男性，且在接受冠状动脉成形术或裸支架植入术治疗的病人中，女性预后较差^[6]。

2.发生早、心血管事件风险高

一般来说，2型糖尿病患者多在五十岁前后合并冠心病^[7]；且与非2型糖尿病的患者相比，糖尿病合并冠心病患者并发高血压、血脂紊乱、急性心肌梗死、心衰的风险更高。临床研究提示，2型糖尿病可致冠心病的死亡风险增加近3倍，主要不良心血管事件风险（MACE）增加1.5倍^[8]。

3.冠脉受累广、狭窄程度更严重

与非糖尿病组相比，糖尿病组患者冠脉三支病变、复杂病变、血管狭窄数目明显较高，植入支架相对小且长^[9]。

糖尿病合并冠心病患者的药物治疗主要包括以下几类药物^[5,10,11]：

1.抗血小板治疗

慢性冠脉综合征（CCS）患者长期小剂量阿司匹林，若不能耐受可考虑氯吡格雷替代；急性冠脉综合征（ACS）或经皮冠脉介入治疗（PCI）后建议双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）治疗至少12个月。

2.血脂管理

首选中等强度他汀类药物，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<1.4 mmol/L为首要目标、非高密度脂蛋白胆固醇<2.0 mmol/L为次级目标。

3.肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）抑制治疗

建议使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）类药物。

4.抗心肌缺血治疗

包括β受体阻滞剂、硝酸酯类、钙拮抗剂、尼可地尔、盐酸曲美他嗪等药物。其中，β受体阻滞剂既能改善心肌缺血症状，又能改善患者预后。

5.血糖管理

包括钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、二甲双胍、胰岛素增敏剂等药物。

6.中医药治疗

以整体调节为特色的中医药在冠心病治疗方面表现出诸多优势，在糖尿病合并冠心病的患者中大有用处，如麝香保心丸等药物。

麝香保心丸是我国临床常用的芳香温通类中成药，具有扩张冠脉、改善血管内皮功能、抑制血管壁炎症和促进治疗性血管新生等作用^[12]，可改善心肌缺血、改善糖脂代谢，且能保护胰岛素β细胞功能，是治疗糖尿病合并冠心病的理想药物^[13]。一项纳入45篇随机对照试验的网状Meta研究^[14]，涉及4727例2型糖尿病合并冠心病心绞痛患者，其中试验组2431例，对照组（西医常规治疗组）2296例。纳入7种口服中成药，其中，复方丹参滴丸8篇，麝香保心丸8篇（试验组和对照组各421例患者），益心舒胶囊4篇，银丹心脑通软胶囊10篇，脑心通胶囊3篇，通心络胶囊9篇，芪参益气滴丸3篇，旨在评估7种不同口服中成药治疗2型糖尿病合并冠心病心绞痛的疗效。研究结果显示，与单用西医常规治疗相比，麝香保心丸+西医常规治疗可显著降低不良心血管事件发生率（P<0.05）。此外，一项纳入102例糖尿病合并冠心病患者的随机对照研究结果显示^[15]，与对照组（常规治疗）相比，麝香保心丸组（麝香保心丸+常规治疗）的总有效率明显优于对照组（P<0.05），且麝香保心丸组心绞痛发作次数和持续时间明显短于对照组（P<0.05）（表1）。

表1.两组治疗效果和心绞痛发作次数、持续时间比较

糖尿病合并冠心病是临床常见的一大类患者群体，这类患者心血管事件发生率更高、预后更差，亟需给予更全面的治疗措施。中医药在冠心病的治疗方面有着悠久的历史，具有良好的应用价值。循证医学研究证实，麝香保心丸作为冠心病合并糖尿病患者标准治疗的有效补充，可显著降低不良心血管事件发生率，减少心绞痛发作次数和持续时间，可以为患者带来更多临床获益，值得临床应用。