OCC-WCC 2024 | 从国际视角探讨肥厚型心肌病治疗新进展

4月前

肥厚型心肌病（HCM）是一种全球性疾病，也是青少年和运动员猝死的主要原因之一¹。为促进专业知识交流，使中国医生更深入地了解 HCM 治疗的最新进展，6 月 29 日，在第十八届东方心脏病学会议（OCC 2024）和世界心脏病学大会（WCC 2024）现场，EXPLORER-HCM 研究者、美国杜克大学医学中心心血管内科终身医学教授 Andrew Wang 教授和VALOR-HCM 主要研究者、克利夫兰医学中心米勒家族心脏、血管和胸外科研究所教学副主任 Milind Desai 教授，在特邀嘉宾复旦大学附属中山医院心内科崔晓通教授的主持下，就HCM最新治疗进展展开讨论，深入剖析了 HCM 的诊疗现状，解读核心临床研究数据，并展望 HCM 治疗未来的发展潜力和前景。

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玛伐凯泰临床应用，解决患者长期未被满足需求

HCM是一种遗传性心脏疾病，“由于很多HCM患者无症状未就诊或被误诊为其他心脏疾病，导致大部分 HCM 患者未被诊断。因此，HCM 管理的一个重要的未被满足的需求是提高医护人员HCM的诊断水平，了解心脏影像检查在诊断HCM中的重要性。另一个未满足的需求是应该让患者知道HCM有多种治疗方式。”Andrew Wang 教授指出，“既往对有症状的梗阻性HCM患者不断重复着相同的治疗方案，β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，然后是室间隔减容手术。很多患者在治疗后依然存在梗阻或其他症状。玛伐凯泰的问世，为梗阻性HCM患者提供了更多的选择，让患者有机会来选择更适合自己的治疗。”

崔晓通教授补充道，“根据是否存在左心室流出道（LVOT）梗阻，HCM 可分为梗阻性和非梗阻性 HCM 两大类。在治疗方面，药物治疗和室间隔减容手术（SRT）是梗阻性 HCM 的两种主要治疗方法。常规治疗虽然可以改善梗阻性 HCM 的某些症状，但其无法直接作用于发病机制。因此，仍迫切需要创新治疗来改善患者病情。玛伐凯泰作为全球首创的心肌肌球蛋白抑制剂，可以说突破了数十年来 HCM 治疗的瓶颈。”

Milind Desai 教授强调，“长期以来，有症状的梗阻性 HCM 的标准治疗药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂和丙吡胺。然而，这些药物并非专为 HCM 研发，缺乏可靠的在 HCM 患者中的临床研究证据。此外，SRT 一直被认为是缓解有症状的梗阻性 HCM的金标准。手术经验是影响 SRT 治疗效果的关键，但放眼全球，具有丰富经验且能够接纳大量患者的治疗中心并不多。心肌肌球蛋白抑制剂为梗阻性 HCM 患者带来了更多的治疗选择。”

填补领域空白，靶向 HCM 核心病理生理机制

长期以来，HCM 的治疗药物均为非特异性药物。作为全球首个也是目前唯一获批的心肌肌球蛋白抑制剂，玛伐凯泰可靶向梗阻性 HCM 核心病理生理机制，有效改善患者临床症状和运动能力。Milind Desai 教授指出，“玛伐凯泰是首个专门针对 HCM 肌小节研发的药物。HCM 的核心病理生理机制在于肌动蛋白-肌球蛋白横桥连接过多，导致心肌过度收缩。玛伐凯泰可以减少肌动蛋白-肌球蛋白横桥数量，使心脏收缩力减弱或恢复正常，从而降低 LVOT压力阶差，改善 HCM 患者的症状和生活质量，这些都已在前瞻性 III 期随机对照试验中得到了证实。”

崔晓通教授补充表示，“玛伐凯泰靶向 HCM 核心病理生理机制，是专门用于梗阻性 HCM患者的治疗药物，这是其和β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂类药物之间最大的区别。”

从循证到实践，有望成为梗阻性 HCM 全新标准治疗

近年来，玛伐凯泰用于梗阻性 HCM 治疗的 III 期临床研究迭出，为玛伐凯泰用于梗阻性HCM 治疗奠定了坚实的循证基础。Andrew Wang 教授谈到，“EXPLORER-HCM 是一项为期 30 周的双盲、随机、安慰剂对照、平行组 III 期临床研究，评估玛伐凯泰与安慰剂相比在 NYHA Ⅱ级和Ⅲ级梗阻性HCM患者中的疗效和安全性²。研究结果显示，与安慰剂组相比，玛伐凯泰组在第 30 周时达到主要终点（pVO₂ 增加≥1.5 mL/kg/min且 NYHA 心功能分级至少改善 1 级，或者 pVO₂ 增加≥3.0 mL/kg/min 且 NYHA 心功能分级未恶化）的患者比例更高（分别为 37% vs 17%）。此外，玛伐凯泰在所有次要终点上均显示出优势，包括减少流出道压力阶差、降低 NT-proBNP 水平以及改善堪萨斯城心肌病调查问卷评分等，并且玛伐凯泰耐受性良好。”

EXPLORER-CN 研究³是一项在中国梗阻性 HCM 患者中评估玛伐凯泰安全性和有效性的多中心、双盲、随机、安慰剂对照的Ⅲ期临床注册研究，纳入中国 81 例有症状的梗阻性 HCM成人患者，按 2:1 的比例随机分配至玛伐凯泰组和安慰剂组。结果显示，玛伐凯泰显著降低Valsalva LVOT 峰值压差，同时在包括 LVOT 梗阻、临床症状、健康状态、心脏生物标志物及心脏结构在内的所有次要终点中均观察到改善。在安全性方面，玛伐凯泰在中国梗阻性 HCM 患者中耐受性良好，并表现出与既往研究一致的安全性特征。

Andrew Wang 教授指出“EXPLORER-CN 研究和 EXPLORER-HCM 研究患者基线特征非常相似，两项研究结果提示，在西方和中国人群中，玛伐凯泰的所有终点改善程度一致。”

崔晓通教授补充道，“EXPLORER-CN 研究和 EXPLORER-HCM 研究两项研究结果证实了玛伐凯泰对中外梗阻性 HCM 患者都显示出较好的有效性。目前许多接受一线治疗的患者仍然存在 LVOT梗阻，未来玛伐凯泰或将取代β受体阻滞剂进入一线治疗。”

Milind Desai 教授分享了 1 例手术治疗失败后使用玛伐凯泰后生活质量显著改善，避免再次手术的特殊案例。Milind Desai 教授表示，“该患者手术不成功，术后持续出现症状，LVOT压力阶差仍较高，患者症状严重，生物标志物水平升高，无法过上有质量的生活。转诊到我们中心，经过评估后患者使用了玛伐凯泰，其LVOT压力阶差明显下降，生活质量显著改善。”

Andrew Wang 教授也分享了 HCM 患者应用玛伐凯泰的真实案例，这些案例证实玛伐凯泰可为梗阻性 HCM 患者提供更多治疗选择。

耐受性良好，玛伐凯泰用于梗阻性 HCM 治疗大有可为

在临床实践中，安全性是一个不容忽视的重要问题。既往临床研究已证实，玛伐凯泰用于梗阻性 HCM 患者治疗耐受性良好。Milind Desai 教授表示，“自玛伐凯泰获批以来，已在世界各地被超过 1 万名患者使用。基于我们中心的经验来看，对于符合适应症的患者，该药物安全性良好，其导致的射血分数降低发生率为 2%-3%，因心衰入院的风险无明显增加。”

Andrew Wang 教授补充表示“目前，FDA 针对玛伐凯泰安全性，要求实施风险评估与缓解策略，主要涉及三个方面：首先，患者需知晓玛伐凯泰可能会引起射血分数降低，且必须接受超声心动图检查后才能重新获得配药。第二，临床医师对患者开展药物相互作用的培训，在玛伐凯泰治疗期间有其它疾病相关的药物治疗需求时，应及时联系医生评估是否会与玛伐凯泰发生药物相互作用。第三，孕妇不应使用玛伐凯泰，患者应该采取安全有效的避孕措施，以免怀孕。”

崔晓通教授强调“如何最大限度确保患者的安全性是疾病管理的重要内容。在中国参与临床研究的患者中，目前我们尚未发现使用玛伐凯泰因不良反应而需要停药的情况。相信玛伐凯泰会为中国 HCM 患者和全球 HCM 患者的诊疗带来新希望。”

借鉴国际经验，优化HCM临床管理路径

通过多中心，多学科合作的综合方式对 HCM 进行全面诊疗评估，有助于为患者选择个体化的诊疗方案，并获得最佳效果。Andrew Wang 教授表示，“美国很多 HCM 患者分布在没有综合中心的偏远地区，当地医生对于疾病的诊断和治疗选择的认知程度有限，导致患者无法获得全面、权威的信息。一些基层医生没有太多像玛伐凯泰这类创新药物的使用经验，他们往往会将患者转诊到综合医疗中心进行治疗。因此，有经验的 HCM 中心需要更好地与地方心脏领域专家和医疗服务者协作，提升医生的认知水平，并对患者开展疾病教育，让他们知晓有不同的治疗方案，以帮助他们做出更适合个体情况的治疗选择。”

Milind Desai 教授补充表示“让更多初级医疗人员能够了解疾病和做出正确诊断，知晓各种治疗选择，将合适的患者转诊至更大的中心去接受治疗。这些患者随后可以带着治疗方案回到当地的诊所进行治疗，再定期回到中心接受复查。我认为这就是当前正在迅速发展的共同照护模式。我们将持续提高基层诊疗水平，为患者提供高质量医疗。”

专家简介

Prof. Andrew Wang

Professor of Medicine with Tenure
Division of Cardiovascular Medicine
Duke University Medical Center
Structural heart diseases, including valvular heart disease, hemodynamics, infective endocarditis, and hypertrophic cardiomyopathy
Fellow of American College of Cardiology
Cardiology Council of American Heart Association Clinical
Vice Chief for Clinical Affairs, Division of Cardiology
Hypertrophic Cardiomyopathy Society, Executive Committee
Duke Heart Physicians (Inpatient and outpatient service focusing on structural heart diseases; 8-10 weeks inpatient service/year and 2 full-day clinic/wk)
Duke Cardiac Catheterization Laboratory (2 days per week)

专家简介

Prof. Milind Desai

Lead Investigator of VALOR-HCM Study
Vice-Chair of Education and CME at the Miller Family Heart, Vascular & Thoracic Institute at Cleveland Clinic
Director of Clinical Operations of the Tomsich Department of Cardiovascular Medicine
Milind Desai, MD MBA, is the Vice-Chair of Education and CME at the Miller Family Heart, Vascular & Thoracic Institute at Cleveland Clinic and Director of Clinical Operations of the Tomsich Department of Cardiovascular Medicine. He has a joint appointment in the Diagnostic (Imaging) Institute and is the Co-director of Cardiovascular Imaging Laboratories (Cardiac CT and MRI). He is a Professor of Medicine at the Cleveland Clinic Lerner College of Medicine and holds the Haslam Family Endowed Chair in Cardiovascular Medicine. His is also a Visiting Honorary Professor at University of Oxford, United Kingdom.
Dr. Desai is the Director of Center for Hypertrophic Cardiomyopathy, the Medical Director of the Center for Aortic Diseases, and an integral part of the Center for Valvular heart disease. He is an expert in multimodality cardiovascular imaging, having achieved the highest level of proficiency in all imaging modalities, including cardiac MRI, cardiac CT, echocardiography and nuclear cardiology. In addition, he serves on the multiple Heart, Vascular & Thoracic Institute councils, including Executive Council and Research Councils. In addition, he serves on the Cleveland Clinic Research Compliance Committee and is very active with the Philanthropy Institute.
Specialty/Clinical interests: heart valve disease, hypertrophic cardiomyopathy, aortic disorders, complex coronary artery disease, pericardial disease, radiation heart disease. Dr. Desai has special interest in multimodality cardiovascular imaging, including echocardiogram, computed tomography (CT) scan and magnetic resonance imaging (MRI)

专家简介

崔晓通教授

复旦大学附属中山医院心内科副主任医师，心力衰竭亚专科负责人
复旦大学心血管内科学博士，德国维尔茨堡大学联合培养，瑞典哥德堡大学访问学者
上海市心衰中心联盟秘书，上海市医学会心血管病分会心力衰竭学组委员，上海市医师协会罕见病专业委员会委员，《中国心血管疾病现状蓝皮书》编委会委员
主持国家自然科学基金、上海市卫健委卫生行业临床研究专项面上项目、复旦大学附属中山医院优秀青年人才项目等
以第一或通讯作者发表 SCI 论文十余篇
曾获得上海医学科技奖一等奖、上海市科技进步一等奖

参考文献：

1.Borjesson M, Pelliccia A. Br J Sports Med, 2009, 43(9): 644-648. DOI: 10. 1136/bjsm. 2008. 054718.

2.Olivotto I, et.al. Lancet. 2020;396(10253):759-769.

3.Tian Z, Li L, Li X et al. JAMA Cardiol 2023; 8: 957–965

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来源：医脉通心血管

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