邱福宇教授：亚临床动脉粥样硬化斑块的早期检测及处理 | OCC-WCC 2024
随着我国人口老龄化及城镇化进展的加速，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发病率及死亡率逐年上升。尽管近年来在治疗上取得了重大进展，但死亡率仍居前列，如能在疾病的早期识别并有效地控制危险因素，可进一步降低ASCVD的发病率和死亡率。近日，在第十八届东方心脏病学会议和世界心脏病学大会（OCC-WCC 2024）上，浙江医科大学附属邵逸夫医院邱福宇教授带来了题为“亚临床动脉粥样硬化斑块的早期检测及处理”的讲座，从亚临床动脉粥样硬化的概述、检测方法以及处理原则和方法三个方面进行精彩报告。
亚临床动脉粥样硬化是指有动脉粥样硬化斑块证据，但无明显临床症状的状态，这是一个动态过程。
在病理分类上，可分为以下三类：
（1）没有严重的狭窄（<50%），无斑块破裂和血栓形成，可能包括多种形态类型，如病理性内膜增厚（PIT）和纤维粥样硬化斑块（FA）和薄纤维帽粥样硬化斑块（TCFA）等。
（2）形成血栓，但没有导致缺血症状，包括斑块破裂、斑块侵蚀和钙化结节。
（3）50%-100%的狭窄，但临床上无症状，如严重狭窄和慢性完全闭塞。
图1 病理分类
➤冠脉钙化也是动脉粥样硬化的特征。
➤活检研究中，斑块类型、复杂程度及钙化与管腔狭窄相关。
➤片状钙化在纤维钙化斑块中出现的比例最高（98.2%），其次是愈合的斑块破裂（38.9%）、TCFA（28.0%）以及急性斑块破裂（23.1%）。
所有动脉粥样斑块、TCFA所在血管部位可能出现正性重构，有效管腔和血流没有明显受限。随着狭窄程度进一步加重，可能出现缺血症状。正性重构由Seymour Glagov教授首次提出。
动脉粥样硬化斑块在冠脉、主动脉、下肢动脉和颈动脉中存在的比例分别为18%、25%、44%和31%。
➤冠脉的三支血管均可能出现动脉粥样硬化斑块，一旦出现血栓、严重管腔受限或慢性完全闭塞，则可能出现临床症状；
➤主动脉的升主动脉至髂动脉分叉更容易出现动脉粥样硬化斑块。如果出现穿透性粥样硬化性溃疡、血栓栓塞形成或胆固醇栓塞，则可能出现症状；
➤下肢动脉中，股动脉钙化程度更高，膝盖以下血管钙化程度相对较轻，一旦出现严重狭窄、血栓栓塞或弥漫性中膜钙化，则可能出现症状；
➤颈动脉分叉部位出现动脉粥样硬化斑块的可能性更大，血栓栓塞或严重狭窄可能导致相应症状。
➤改善风险预测评分的准确性：尽管基于心血管危险因素的评估与动脉粥样硬化病变具有良好的相关性，但动脉粥样硬化斑块在不同风险患者中的进展存在显著差异。斑块影像学检测方法可以辅助提高患者风险预测的准确性。
➤对中危患者风险进行重分类：通过影像学技术评估动脉粥样硬化斑块的形态结构和性质，对于优化特定人群的危险分层具有重要意义。
➤改善患者的治疗依从性：借助影像学技术进行动脉粥样硬化斑块筛查可以改善患者对治疗性生活方式改变和药物治疗的依从性。
➤改善患者的心血管临床结局。
对于ASCVD总体风险评估，《中国血脂管理指南2023》按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况，如图2所示。在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危的危险分层；在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3~4期作为直接列为高危的三种情况之一。
图2 ASCVD总体风险评估流程
在此基础上，还列出了ASCVD风险增强因素，包括靶器官损害、血清生物标志物和肥胖或腹部肥胖等其他因素。
表1 ASCVD风险增强因素
临床上通常根据有无创伤将常用的动脉粥样硬化斑块影像学检测方法分为非侵入性影像学检测方法和侵入性影像学检测方法两大类。目前常用检测方法对斑块的诊断价值及临床应用详细内容如表2所示。
表2 影像学技术成像模式对动脉粥样硬化斑块特征的检测及临床应用
不同评估工具各有其优势和劣势，临床上需要根据患者实际情况进行个体化评估，选择合适的筛查方法。
表3 颈动脉影像学评估的优势和劣势
➤荟萃分析结果显示，超声检出颈动脉斑块与卒中和冠心病事件风险增加相关。
图3 超声检出颈动脉斑块与卒中（A）和冠心病事件（B）的关系
➤相关指南共识推荐颈动脉斑块评估作为亚临床动脉粥样硬化的代表性指标（II，B）。
➤无症状人群危险分层推荐路径——颈动脉超声
✎无症状低危人群：对于40岁以上男性或50岁以上女性合并至少1项心血管危险因素的无症状低危人群，应用颈动脉B超检查结果对无症状人群风险重分类。
✎无症状中危人群：应用B超筛查颈动脉斑块作为风险增强因子是合理的。
✎无症状高危人群：应用颈动脉超声筛查颈动脉斑块是合理的，主要用于筛查无症状的显著狭窄病变（>50%）或高危斑块，筛查结果不用于风险向下分类。
图4 超声筛查颈动脉斑块用于无症状人群危险分层的推荐路径
➤CAC可通过无对比剂的心脏门控CT评估。
➤CAC评分是预测未来发生ASCVD事件的强有力因素。
➤荟萃分析结果显示，CAC严重程度与未来冠心病事件存在正向关系。重度钙化患者未来发生冠脉事件的风险更高。
图5 CAC严重程度与未来冠心病事件的关系（A）；CAC严重程度分级（轻度，中度，重度）与未来冠心病事件的关系
➤CAC可提示亚临床动脉粥样硬化（I，B）。
➤无症状中危人群风险再分类推荐路径——CAC
✎对40~80岁无症状中危人群行冠脉CT检测CAC评分，以对此类人群进行风险再分类；如果筛查到冠脉钙化斑块，一般不推荐进行下游检查。对于CAC=0的个体，可每隔5年重复CAC扫描；对于CAC>0的个体，可每隔3~5年重复CAC扫描。
图6 CAC评分用于无症状中危人群风险再分类的路径
➤在临床实践中，ABI≤0.9被认为低于正常值，尽管一些流行病学研究认为ABI<1.0低于正常值。
➤荟萃分析结果显示，ABI低于正常值与心血管死亡和心血管事件相关，ABI值越低，与心血管死亡和心血管事件的相关性越大。
图7 ABI与心血管死亡（A）和心血管事件（B）的关系
➤相关指南共识推荐ABI评估作为亚临床动脉粥样硬化的代表性指标（I，B）。
冠脉CTA可检出与心脏事件相关的高危斑块，包括正向重构、餐巾环征、点状钙化和低衰减斑块。
图8 心脏事件相关的高危斑块
➤MRI也能明确斑块特征，是评估处于斑块破裂高风险、可能导致缺血事件的斑块类型的重要手段。
➤人工智能可定量评估斑块负荷、明确高风险斑块（手动分析、统计分析机器学习、深度学习、强化学习）。
➤原则
将心血管事件防治关口前移，当检测到亚临床动脉粥样硬化斑块时：
✎若为非阻塞性动脉粥样硬化斑块，可以作为风险增强因子。
✎若为阻塞性斑块或>2个高危特征斑块，即可启动二级预防治疗。
➤目标
✎斑块体积逆转及改变斑块成分，减少斑块破裂的风险，延缓动脉粥样斑块进展。
✎降低未来不良心血管事件发生风险。
➤健康饮食：
✎限制油脂摄入总量，20-25g/d，
✎采用不饱和脂肪酸（植物油）替代饱和脂肪酸（动物油、棕榈油等），
✎避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油等），
✎增加蔬菜、水果、谷物、膳食纤维及鱼类的摄入；
➤戒烟、限酒；
➤保持锻炼，控制体重；
➤减轻精神压力；
➤保持充足的睡眠。
（1）调脂治疗目标
血脂管理是动脉粥样硬化管理过程中最为关键的环节。不同危险分层患者低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标值有所不同。对于冠脉CTA上≥2个高危特征斑块的患者，LDL-C的目标值建议参照极高危患者的治疗目标值。
表4 不同心血管危险分层患者的调脂治疗目标值
（2）降脂达标策略
细化降脂达标策略：生活方式是基础，他汀治疗为基石，联合降脂是趋势。
✎重申他汀类药物是降脂和抗ASCVD的基石。
✎中等强度的他汀类药物是中国人群降脂治疗的首选策略。
✎降脂药物联合应用是血脂异常治疗策略的基本趋势，包括胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂和小干扰RNA药物等。
✎降脂治疗应定期随访观察疗效与不良反应，并调整治疗方案，认真贯彻长期达标理念。
表5 降脂达标策略推荐
➤降压治疗在延缓动脉粥样斑块进展中的作用尚存分歧。
➤有研究提示，氨氯地平、奥美沙坦降压治疗可逆转斑块。
➤诸多循证证据提示，与标准治疗相比，高危高血压患者强化血压控制至130/80mmHg以下，可带来额外的心血管获益。
➤CAC>100的中危高血压患者，也能从强化降压治疗中获益。
➤有研究发现胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）降糖治疗可延缓动脉粥样硬化斑块增长速度。
➤钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂可能有稳定糖尿病患者斑块的作用。
➤在不引起严重低血糖的前提下，推荐将非妊娠成人糖化血红蛋白（HbA1c）控制在<7%。
➤一线治疗取决于合并症情况、以患者为中心的相关因素以及治疗需求，一般包括二甲双胍与积极的生活方式干预。
➤对于合并心血管高危风险的2型糖尿病患者，推荐GLP-1RA或SGLT-2抑制剂作为初始治疗药物。
➤抗炎治疗对于斑块的改善，在临床研究方面尚缺乏高质量的循证证据。
➤有动物研究证实，抑制炎症反应可在不影响血脂水平的情况下抑制动脉粥样硬化斑块的早期病变和稳定晚期斑块。
➤一项前瞻性非随机研究显示，秋水仙碱可减少低衰减斑块的体积。
➤抗栓治疗对斑块的影响尚存分歧。
➤一项小样本研究显示，抗血小板药物可通过血管扩张和抗血小板作用抑制斑块形成，而抗凝治疗作用尚不明确。
➤对于ASCVD高危患者，需权衡出血和缺血风险，个体化评估风险，必要时考虑给予抗栓治疗。
➤对于冠状动脉非阻塞性狭窄患者，不推荐阿司匹林作为常规治疗。
➤生活方式改变和药物治疗必须长期坚持，才能有更佳临床获益。
➤应定期随访，复查影像学检测以评估动脉粥样硬化斑块形态与性质的变化，并根据结果维持或调整治疗方案，以期改善患者临床结局。
早期识别及干预亚临床动脉粥样硬化，将心血管事件的防治关口前移，有助于预防疾病的进展。
➤亚临床动脉粥样硬化是指有动脉粥样硬化斑块证据但无临床症状的状态，这是一个动态过程。
➤亚临床动脉粥样硬化常用的检测手段：
✎颈动脉斑块检测：颈动脉斑块是亚临床动脉粥样硬化的标志，颈动脉超声筛查可以早期识别。
✎CAC检测：冠状动脉钙化也是预测未来心血管事件的重要指标。
✎ABI检测：ABI<0.9与未来心血管死亡风险增加相关。
➤亚临床动脉粥样硬化的处理方法：
✎健康生活方式：健康饮食、锻炼、戒烟、限酒、减重等。
✎降脂治疗：他汀是基石，联合降脂是趋势，较低的LDL-C可长期获益。
✎控制血压及血糖：降压及控制血糖可获益。
✎抗炎及抗栓治疗：个体化评估与应用。
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