​刘巍教授专访：聚焦高敏肌钙蛋白检测，助力心梗早期诊断 | CCIF 2024

刘巍 教授

心肌肌钙蛋白是诊断急性心肌梗死非常重要的检查方法。早期检测心肌梗死的心肌标志物包括肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、谷丙转氨酶和乳酸脱氢酶（LDH）等，但这些心肌标志物一般在心肌梗死后6小时以上开始升高。随后，包括肌红蛋白等在内的一些更早期的生物标志物出现。然而，尽管肌红蛋白可在心肌梗死后2小时内升高，但其特异性不强，无法通过肌红蛋白升高确诊心肌梗死。亟待出现一种既可快速升高，又具有较强特异性的心肌标志物。在这样的背景下，肌钙蛋白应运而生。

随着肌钙蛋白的诞生，急性冠脉综合征（ACS）被分为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS）。根据心肌损伤生物标志物（主要为心脏肌钙蛋白），NSTE-ACS又可分为非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。因此，肌钙蛋白的出现改变了我们对ACS的认识，可以更早诊断ACS并给与积极的干预。NSTE-ACS指南中也明确指出，肌钙蛋白升高提示患者高危，需要进行紧急血运重建并密切监护。

肌钙蛋白的出现使心肌梗死的诊疗向前迈进了一大步。这一时期的“心梗三项”已由既往的“LDH、谷草转氨酶和CK-MB”改变为“肌红蛋白、肌钙蛋白和CK-MB”，但部分心肌梗死仍然无法在短时间内检出，极大地增加了急诊室的工作量。为了更早地鉴别心肌梗死和非心肌梗死患者，高敏肌钙蛋白应运而生。

对门诊胸痛患者进行快速分诊是高敏肌钙蛋白最重要的意义之一。肌钙蛋白指导分诊的策略为0/3h策略，即通过高敏肌钙蛋白的动态性变化，可在3小时内决定患者是进入监护病房还是出院。随着高敏肌钙蛋白的进一步研发，这一时间可缩短为1h（0/1h策略），大大降低了急诊室的工作负荷，可快速进行胸痛患者分诊。

肌钙蛋白和高敏肌钙蛋白均可检测心肌损伤，但与肌钙蛋白相比，高敏肌钙蛋白能够更快速地识别更微小的心肌损伤，使患者可以更好地分诊，早期识别出更多的心肌梗死患者；但这也使更多的非心肌梗死患者被纳入心肌损伤行列。

刘巍 教授

首先，高敏肌钙蛋白最主要的应用在于指导临床分诊，其指导分诊的策略包括0/3h策略和0/1h策略，目前我国临床上常用的为0/3h策略。主要原因在于我国医疗机构高敏肌钙蛋白检测较慢，无法在1h内出具检测结果。例如，如果患者基线高敏肌钙蛋白≤第99百分位值参考上线（99thURL），1h后高敏肌钙蛋白仍稳定在这一水平或有所下降，基本可排除心脏事件的可能性；如果患者1h后高敏肌钙蛋白轻度升高，需要在急诊室进行动态观察，再次检查高敏肌钙蛋白评分，并给与其他检查；如果患者1h后高敏肌钙蛋白明显升高，则表示其心肌损伤的可能性较大，需要对患者进行进一步监测，并给予其他检查；

其次，对于具有一定诱因导致心脏相关表现的患者（合并有创伤、术后心前区不适、类似ACS表现、突发性射血分数下降、感染、突发性低氧和不明原因的血压下降等），高敏肌钙蛋白可以帮助判断是否合并心脏疾病。

刘巍 教授

围手术期可以分为术前和术后。

在术前，高敏肌钙蛋白主要用于高危患者的筛查。高危因素可分为手术高危和患者高危，当患者同时符合手术高危（骨科和腹部等择期手术中等风险以上）和患者高危（高龄和合并多种心血管危险因素等）时，建议进行高敏肌钙蛋白检查和其他相应的心脏检查，例如超声心动图，部分患者需要进行冠脉造影和冠脉CT检查。

在术后1d、2d和3d，应常规进行高敏肌钙蛋白检查，以发现潜在的心肌损伤。心肌损伤患者的预后较差，可给予阿司匹林等预防性药物，以改善患者预后。

值得注意的是，并非所有高敏肌钙蛋白升高患者都可以诊断为心肌梗死。在进行心肌梗死诊断时，应同时排除其他因素引起高敏肌钙蛋白升高，其中最重要的原因为失血，如果患者手术过程中失血过多，需要补血后再行冠脉造影检查。

建议对患者进行动态评估，如果患者高敏肌钙蛋白明显（成倍）升高且伴有胸痛表现，则提示患者心肌梗死的可能性较大，建议早期行冠脉造影检查；否则建议先纠正贫血、心衰和感染等其他因素，趋于稳定后再行冠脉造影检查。

刘巍 教授

高敏肌钙蛋白在心血管疾病评估和诊断方面的应用前景广阔。首先，高敏肌钙蛋白联合B型利钠肽（BNP）等可诊断多种急性心肌梗死和胸痛。其次，通过高敏肌钙蛋白和人工智能的结合（未来发展趋势），或可将高敏肌钙蛋白和其他检测指标、患者的人口学信息（包括性别和年龄等）以及并发症（包括高血压和糖尿病等）等进行大数据分析，以增加心血管疾病诊断的准确性。

个人认为高敏肌钙蛋白和人工智能的结合是未来发展的趋势，我们团队也在进行相关的探索，希望通过人工智能手段，进一步提高高敏肌钙蛋白在诊断心血管疾病和冠脉系统疾病中的价值。目前研究已经完成，等待发表。

除此之外，我们团队还在骨科患者中进行了回顾性研究，探究患者的心肌损伤情况。研究结果显示，骨科患者合并心肌标志物升高的比例约为3%（低于国外研究的8%），其中2%或可诊断为围术期心肌梗死（90%以上为NSTEMI），且大部分患者未行冠脉造影检查（与国外研究相似）。另外，大部分NSTEMI患者合并有缺血、感染和心动过速等因素。合并心肌梗死的患者较未合并心肌梗死的患者预后更差。STEMI患者较NSTEMI患者预后更差。未来希望可以有更多前瞻性研究对此类患者进行评估，以确定这些患者是否需要进行一级或二级预防，以提高患者的远期生存率。